Принципы и этапы препарирования кариозных полостей VI класса, атипичные кариозные полости.

      Препарирование кариозных полостей VI класса

      К VI классу, согласно дополнению к классификации Блека, относятся полости, локализующиеся на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров.

      Причиной образования дефектов в этой области является стирание тканей зуба до дентина. После обнажения поверхности дентина он, как ткань более мягкая, чем эмаль, начинает стираться быстрее. В результате этого процесса на режущем крае резцов образуются сначала точечные, а затем желобовидные дефекты. На вершинах бугров клыков, премоляров и моляров дефекты имеют чашеобразную форму. Дно таких дефектов, за счет прокрашивания дентина пищевыми красителями, обычно бывает пигментированным – темно-коричневого или черного цвета. Кариозное поражение дентина наблюдается редко. Эмалевые края дефекта обычно острые, истонченные и ослабленные.

      Равномерное физиологическое стирание зубов к образованию выраженных дефектов на режущем крае резцов и на вершинных бугров клыков и жевательных зубов приводит крайне редко. Если они развиваются, то, как правило, в достаточно пожилом возрасте пациента.

      Наиболее часто образование дефектов VI класса наблюдается при локализованной форме патологической стираемости, вызванной нарушениями прикуса, дефектами зубных рядов, неправильной конструкцией протезов, пороками развития твердых тканей зубов, привычкой жевать на одной стороне.

      Препарирование и пломбирование дефекта далеко не всегда является оптимальной лечебной тактикой при полостях VI класса.

      Лечение таких пациентов требует, в первую очередь, выявления и устранения причин повышенной стираемости зубов. Зачастую им требуется сложное ортопедическое лечение с восстановлением высоты прикуса, замещением дефектов зубных рядов и покрытием зубов искусственными коронками.

      Иногда, если в процессе лечения пациента ему было произведено повышение высоты прикуса и ткани восстанавливаемого зуба вышли из контакта с зубами-антагонистами, более надежным и эстетически целесообразным методом замещения дефекта VI класса является изготовление прямого композитного винира с перекрытием режущего края и введением зуба в гармоничную окклюзию.

      В ряде случаев ограничиваются только препарированием и пломбированием этих дефектов композитными материалами. Пломбирование в данной ситуации, как правило, предусматривает замещение дефекта твердых тканей композитным материалом без изменения высоты прикуса. В литературе описан опыт пломбирования большого количества полостей VI класса композитами в одно посещение с одномоментным повышением высоты прикуса на этих пломбах. Но такое вмешательство должно применяться очень осторожно, после тщательного анализа окклюзионных взаимоотношений, определения конструкционной высоты прикуса и оценки прочностных возможностей композитных реставраций в условиях повышенных окклюзионных нагрузок.

      Препарирование полостей VI класса имеет некоторые особенности. Связано это, в первую очередь, с тем, что дефекты располагаются в участках повышенных окклюзионных и абразивных нагрузок. Поэтому перед началом препарирования обязательно следует провести анализ окклюзионных взаимоотношений и зафиксировать точки окклюзионных контактов (с помощью копировальной бумаги).

      1.      Раскрытие полости.

      Раскрытие полости VI класса, в связи с ее чашеобразной или желобовидной формой, как правило, не требуется. Ослабленная эмаль по краям полости, особенно на резцах, максимально сохраняется.

      2.      Расширение полости.

      На фронтальных зубах этот этап проводится. На буграх жевательных зубов, особенно моляров, там, где пломба будет подвержена значительным нагрузкам, расширение полости проводится с таким расчетом, чтобы граница пломбы с тканями зуба не проходила через точки окклюзионных контактов.

      3.      Некрэктомия.

      Иссечение тканей на данном этапе проводится очень экономно. Избыточное удаление неповрежденных твердых тканей в этой области приводит к ослаблению участков зуба, на которые падает самая большая нагрузка при жевании и откусывании пищи. Удаляется лишь пигментированный дентин. Эмаль, даже ослабленная и не связанная с дентином, максимально сохраняется. В процессе пломбирования ее укрепляют со стороны полости слоем композитного материала.

      4.      Формирование полости.

      Полость на вершине бугра формируется цилиндрической формы с параллельными или слегка сходящимися ко дну стенками. Наклона стенок можно добиться, создав скос эмали по краям полости под углом 10-15°. Оптимальная глубина полости – 1,5-2 мм, если нет показаний к более глубокому препарированию. После определения границ реставрации сошлифовываются острые участки эмали по краям коронки зуба. Эта операция проводится на участках эмали, форму которых невозможно откорректировать в процессе пломбирования.

      Полость в области режущего края резца создается в виде канавки со слегка зауженным дном. Глубина ее также должна составлять 1,5-2 мм. Иссечение непораженных тканей зуба в данном случае должно быть минимальным. Все эмалевые края полости на резцах стремятся сохранить. Иногда, чтобы обеспечить расположение пломбы на уровне краев стенок полости, производят сошлифовывание зуба-антагониста.

      5.      Финирование краев эмали.

      Финишная обработка краев эмали проводится по описанным выше правилам мелкозернистыми алмазными борами, твердосплавными финирами или ручными инструментами, например, эмалевыми ножами.

      Атипичные кариозные полости, особенности препарирования

      Кроме типичных I-VI классов кариозных полостей наблюдаются кариозные полости, которые относятся к атипичным. Наиболее часто встречаются следующие варианты атипичных полостей.

      Сильное разрушение коронки зуба. При этом иссекают весь размягченный дентин до здорового, создавая ретенционные пункты в виде уступов прямыми углами, дополнительные площадки, на стенках делают насечки колесовидным бором.

      Придесневая полость не на одной вестибулярной поверхности, а на всех поверхностях – «циркулярный» кариес. В этом случае может быть препарирована полость по всей окружности зуба, с соблюдением правил препарирования кариозных полостей V класса по Блеку.

      Сочетанное поражение кариесом угла коронки и режущего края.

      Сочетанное поражение I и V классов, II и V, III и V классов. Формирование их надо проводить по общепринятым правилам: иссекать весь размягченный и пигментированный дентин с отвесными стенками, ровным дном. При наличии тонких стенок между ними – объединять полости, при достаточно толстом здоровом слое – формировать полости отдельно.

      При формировании полостей необходимо учитывать вид пломбировочного материала. Формируя полость под цементные пломбы, необходимо края эмали скашивать под углом 45 градусов, соблюдая правило прямого угла между дном и стенками. Учитывая недостаточную адгезию материала, создавать кариозную полость шире у дна и уже по краям, использовать дополнительные площадки, насечки.

      Создавая кариозные полости под материалы из акриловых пластмасс, необходимо: не скашивать эмалевые края, закруглить внутренние углы, удалять истонченные края, создавать дополнительные ретенционные пункты в виде дополнительных площадок, насечек.

      При формировании кариозных полостей под композиционные пломбировочные материалы следует наружные края эмали обрабатывать строго под углом 45 градусов, но можно пренебречь правилами формирования кариозных полостей по Блеку и созданием дополнительных ретенционных пунктов. Поверхность эмали в местах будущего протравливания сошлифовывать в пределах 1-1,5 мм для создания условий лучшей микроретенции материала к тканям зуба.

Схема ориентировочной основы действия при препарировании атипичных кариозных полостей и устранении осложнений, вызванных ошибками при препарировании кариозных полостей

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите фантом, закрепите в окклюдаторе.	Фантом, окклюдатор.	Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе.
2. Подготовьте к работе инструментарий.	Лоток с зеркалом, пинцетом, зондом, экскаватором, прямой и угловой наконечники, боры: фиссурные, шаровидные, колесовидные, обратноконусовидные.
3. Проверьте заземление микромотора и включите его в сеть.	Микромотор	Отсутствие вибрации и посторонних шумов. Микромотор заземлен.
4. Соедините наконечник с рукавом, вставьте бор в наконечник.	Бор вращается по часовой стрелке.
5. Определите локализацию кариозной полости.	Фантом, зонд, зеркало.	Кариозная полость циркулярная придесневая.
6. Сформируяте элементы кариозной полости. а) стенки; б) дно; в) край.	Обратноконусовидный, фиссурный боры. Обратно конусовидный бор. Алмазная головка.	Стенки под прямым углом к плоскому дну вокруг зуба. Полость овальная вокруг зуба. Дно под прямым углом к стенкам. Край гладкий.
7. а) при тонком слое между стенками объединить в одну. б) при достаточно толстом слое дентина дно обработать отдельно. в) Создайте ретенционные пункты.	а) По общепринятым методикам. в) Обратноконусовидные боры.	а)Сочетанное поражение по первому и пятому классу, по второму и пятому классам. в)Иссечен весь размягченный дентин, созданы дополнительные площадки, уступы, насечки в толще иммунных зон.
8. В фантоме зуб со вскрытой полостью зуба. а) изолируйте зуб от слюны. б) промойте кариозную полость. в) высушите полость. г) Наложите на дно лечебную повязку. д) Наложите повязку из искусственного дентина.	Ватные, специальные валики. 3% раствор перекиси водорода, 2% р-р хлоргексидина, р-ры ферментов, антисептиков. Ввести в подогретом виде сухой, подогретый тампон, без давления. Пасты биодент, лайф, пасты с гидроксиапатитом, Hydrex, Calcipulpe, гладилка, ватный стерильный тампон. Дентин порошок, дистиллированная вода.	Кариозная полость сухая. Боли нет. Дно покрыто лечебной пастой. Кариозная полость заполнена дентином на 14 дней.