Зубные отложения.

      Зубные отложения согласно классификации Г. Н. Пахомова (1982) подразделяются на:

      I. Неминерализованные зубные отложения:

•       а) пелликула;
•       б) зубная бляшка;
•       в) белое вещество (мягкий зубной налет);
•       г) пищевые остатки.

      II. Минерализованные зубные отложения:

•       а) наддесневой зубной камень;
•       б) поддесневой зубной камень.

      Неминерализованные зубные отложения

      Пелликула зуба – тонкая приобретенная органическая пленка, структурный элемент поверхностного слоя эмали. Ее функции: защита от воздействия внешних факторов и участие в процессах диффузии и проницаемости поверхностного слоя эмали (избирательная проницаемость). Пелликула лишена каких-либо микроорганизмов, но в связи с особенностями структуры может способствовать оседанию последних. Снимается она с помощью кислоты или абразивных средств, через несколько часов образуется вновь.

      Зубная бляшка – мягкое аморфное отложение, накапливающееся на поверхности зуба. В малых количествах она не видна, если не пигментирована. При большом накоплении, обычно через 30 дней, видна невооруженным глазом. Чаще образуется на зубах в местах ретенции. Обычно это контактные поверхности, пришеечные области, фиссуры. Зубная бляшка состоит в основном из микроорганизмов, лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, остальное – «межклеточный матрикс». Образование бляшки начинается с присоединения слоя бактериальных клеток к поверхности пелликулы зуба. Адгезия осуществляется за счет липкого межбактериального матрикса, состоящего из полисахаридов и протеинов. Зубная бляшка быстрее образуется во время сна, на скорость ее образования влияют состав и консистенция пищи. Преобладание углеводов и мягкой пищи ускоряет бляшкообразование.

      Под зубной бляшкой происходит активная жизнедеятельность микробов, сопровождаемая кислотообразованием, которое приводит к местному снижению pH среды и потере минеральных компонентов в поверхностном слое эмали. Зрелая бляшка содержит около 2,5х10¹¹ бактерий на 1г микроорганизмов (40% грамположительных кокков, 10% грамотрицательных кокков, 50% грамположительных палочек). Бактериальные колонии поддесневой и наддесневой бляшки сходны, в поддесневой больше вибрионов и фузобактерий.

      Белое вещество зубного налета (мягкий зубной налет) представляет собой липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем бляшка, видно без растворов красящих веществ, может образовываться в течение нескольких часов. Белое вещество является соединением микроорганизмов, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов. Мягкий зубной налет не имеет постоянной внутренней структуры, как у бляшки. Раздражающее действие на десну связано с продуктами жизнедеятельности микроорганизмов.

      Пищевые остатки – четвертый слой зубных отложений. Частицы пищи располагаются в ретенционных местах. При употреблении липкой пищи остатки ее подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют активности и росту зубной бляшки. Вместе с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков.

      Минерализованные зубные отложения

      Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он белого, желтого или коричневого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и откладывается в большом количестве.

      Наддесневой зубной камень относят к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны. Отложения этого зубного камня чаще располагаются на зубах, расположенных около выводных протоков слюнных желез.

      В состав наддесневого камня входят неорганические (70-90%) и органические компоненты. Неорганическая часть представлена: кальцием (39%), фосфором (19%), остальное – магний, карбонаты, а также микроэлементы – натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор.

      Органический компонент представлен протеинполисахаридным комплексом, состоящим из слущенного эпителия, лейкоцитов, микроорганизмов, большинство из которых нежизнеспособны.

      Поддесневой зубной камень располагается в десневых или пародонтальных карманах и не виден при визуальном обследовании ротовой полости, для его определения необходимо провести аккуратное зондирование. Он плотный и твердый, темно-коричневого или зеленовато-коричневого цвета, плотно прикрепленный к поверхности зуба.

      Распространенность поддесневого зубного камня ниже, чем наддесневого, но после 40-летнего возраста этот камень встречается почти у всех людей.

      Поддесневой камень относят к сывороточному типу, так как десневая жидкость, напоминающая сыворотку крови, является источником минерализации камня этого вида. По составу поддесневой камень сходен с наддесневым. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита, меньше фосфата. Соотношение кальция и фосфата выше в поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально углублению десневого кармана. Слюнные белки в поддесневом камне отсутствуют. Количество микроорганизмов в камне больше, чем в других участках полости рта, но они нежизнеспособны.

      Роль зубных отложений в возникновении кариеса и пародонтита

      Согласно современным представлениям о причине возникновения кариеса зубов, кариозный процесс начинается с очаговой деминерализации эмали, непосредственной причиной которой являются органические кислоты, образующиеся в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Микробная бляшка – это ключевой фактор в этиологии кариеса. Углеводы, поступающие с пищей, утилизируются микроорганизмами бляшки, что приводит к снижению рН на поверхности зуба. Степень снижения pH зависит от толщины бляшки, числа и вида бактерий в ней, эффективности буферной емкости ротовой жидкости и других факторов.

      Среди основных этиологических факторов воспалительных заболеваний пародонта выделяют состояние и продукты обмена в зубной бляшке и зубном камне. По своей структуре зубной камень – это минерализированная зубная бляшка. В результате окислительных реакций в зубной бляшке и камне накапливается большое количество протеолитических ферментов, которые способствуют нарушению связи эпителия с эмалью зуба. Образуемые анаэробными бактериями эндотоксины, повреждающие соединительную ткань, активизируют систему комплемента и медиаторов воспаления, что способствует развитию воспаления мягких тканей с последующей деструкцией костной ткани альвеолы.

      Методы выявления зубного налета

      Не все зубные отложения видны невооруженным взглядом. Их выявляют с помощью красителей: растворов Люголя, Шиллера-Писарева, 0,75%, 6% растворов основного фуксина, 4-5% спиртового раствора эритрозина красного, 2% водного раствора метиленового синего.

      Для оценки гигиенического состояния полости рта используют гигиенические индексы Федорова-Володкиной, Грина-Вермильона, индекс ВОЗ.

      Методы удаления зубных отложений

      Тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов в десневом и пародонтальном карманах и последующая обработка зубов и десен профилактическими средствами проводится стоматологом.

      Пелликула зуба может быть удалена лишь с помощью сильных абразивных агентов.

      Зубная бляшка, располагающаяся над пелликулой зуба, бесцветна, для ее обнаружения применяют окрашивающие растворы. Это образование не смывается и не всегда удаляется при чистке зубов, но соскабливается экскаватором. После удаления зубной бляшки, открывается блестящая поверхность эмали. Нередко под бляшкой выявляются участки деминерализованной эмали.

      Мягкий зубной налет удаляется ватным тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, марганцовокислым калием или экскаватором с последующей полировкой резиновым диском или щеточкой с абразивной пастой для удаления зубных отложений (на основе кремнезема, натрия бикарбоната или пемзы).

      В настоящее время оптимальный результат снятия зубного налета достигается при использовании хэнди-бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (как правило, на основе гидрокарбоната натрия), подаваемого на поверхность с водой под давлением. Для этой цели применяют аппарат «Эр Флоу», с помощью которого полируют зубы и удаляют налет методом пескоструйной обработки.

      Для удаления зубного камня существуют три метода: механический, физический и химический.

      Механический метод. Для этого применяют специальный набор инструментов (набор Загса, Макколла и др.), представляющий собой различной формы крючки, изогнутые в различных плоскостях. Серповидные скейлеры применяют для удаления наддесневых зубных отложений, кюреты используют для удаления поддесневых зубных отложений средних размеров. Пародонтологическим рашпилем снимают массивные минерализованные отложения, соскабливая их с поверхности зуба. Долото используют с целью удаления больших массивов наддесневых зубных отложений с контактных поверхностей зубов. Для удаления поддесневых отложений, расположенных на небольшой глубине применяют мотыги.

      Физический метод. В последние годы в стоматологической практике для удаления зубных отложений используют электромеханический способ с применением ультразвуковых аппаратов и звуковых скейлеров («Air Scaler», «SONICflex», «Piezon Master 600»). При использовании пьезоэлектрического ультразвукового аппарата для удаления зубного камня следует руководствоваться тремя основными правилами:

•       не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба (вдоль обрабатываемой поверхности, угол наклона насадки не более 45°);
•       не оказывать какое-либо давление на поверхность зуба;
•       не использовать аппарат без водного орошения.

      Ультразвукой метод удаления зубных отложений обеспечивает атравматичность воздействия на твердые ткани, эффективное удаление отложений со всех поверхностей зуба, легок и прост в применении при минимальных временных затратах и максимальном комфорте для пациента. Следует осторожно применять ультразвуковые аппараты при проведении манипуляций пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и противопоказано его использовать при наличии кардиостимулятора, а также при глаукоме, злокачественных новообразованиях, нарушении дыхания, наличии заболеваний, передающихся воздушно-капельным (туберкулез, герпес) и гематогенным путем (вирусный гепатит, ВИЧ), дефектах мягких тканей полости рта (афты, эрозии, язвы).

      Химический метод. Проводится, когда затруднено применение механического метода удаления зубного камня (подвижные зубы, очень плотно фиксированный камень). В этих случаях можно использовать химические средства, растворяющие камень (кислоты и щелочи), например жидкий детергент («Detartol ultra» фирмы «Септодонт», «Depuration Solution», «Белогель-Р», ВладМива и т.д.), состоящий из концентрированной хлористоводородной кислоты, йода и хлороформа. Препарат на ватном тампоне наносят на обрабатываемый участок зуба на 30 с, затем тампон убирают, а зуб прополаскивают водой. Детергент размягчает зубной камень, который затем легко соскабливается с поверхности зуба. Однако следует избегать попадания препарата на десну, так как он может вызвать некротические поражения пародонта.

      Для эффективного удаления зубных отложений рекомендуется использовать ферменты (трипсин, химотрипсин), растворив их предварительно 1:1 в микроциде, накладывая на поверхность зубных камней, что способствует их размягчению. Проводить это надо перед механическим методом удаления.

      Независимо от способа удаления зубного камня данную процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и торцевые циркулярные щеточки, резиновые полировочные головки, полировальные полоски – штрипсы. Их применяют с абразивными пастами: «CCS Profilaxpasta» (SDI), «Prophy Polisher» (Curaden), «Detartrine fluoree» (Septodont), «Nupro» (Dtntsply), «Полидент» (ВладМива), - и без них.

      Средства и методы индивидуальной гигиены полости рта

      Ведущим мероприятием в комплексе профилактики стоматологических заболеваний является гигиена полости рта. Это профилактическое мероприятие должно проводиться у всех без исключения людей независимо от уровня стоматологической заболеваемости и состояния органов полости рта. Основной целью гигиены является удаление зубного налета – основного этиологического фактора кариеса зубов и болезней пародонта. Под индивидуальной гигиеной полости рта понимают тщательное и регулярное удаление каждым человеком отложений с поверхности зубов и десен.

      К средствам индивидуальной гигиены полости рта относятся зубные щетки, ирригаторы полости рта, зубные нити, зубные порошки и пасты, гели, зубные эликсиры, жевательная резинка.

      Методами индивидуальной гигиены полости рта являются чистка зубов и полоскание полости рта.

      Средства и методы профессиональной гигиены полости рта

      В понятие «профессиональная гигиена полости рта» входит широкий круг мероприятий: беседа о гигиене полости рта и профилактике болезней полости рта, обучение и коррекция чистки зубов, чистка зубов медицинским работником, снятие всех видов приобретенного налета (кроме пелликулы): мягкий зубной налет, над- и поддесневой зубной камень, налет курильщика, пигментные налеты. Шлифование пломб и острых краев зубов, обработка дезодорантами, подбор средств гигиены и профилактики, зубных паст и щеток.

      Схема ориентировочной основы действия при снятии зубных отложений с поверхности удаленных зубов, фиксированных на гипсовых моделях, и полировании зубов после снятия зубных отложений

Последовательность действий	Средства	Критерий самоконтроля
1. Подготовьте и наденьте медицинскую форму, займите рабочие места.	Оборудованный терапевтический кабинет.	Исходные знания, методические рекомендации.
2. Возьмите фантом с естественными зубами, закрепите в окклюдаторе.	Фантом, окклюдатор.	Фантом прочно закреплен в окклюдаторе.
3. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием.	Лоток с инструментарием для снятия зубных отложений.	Поверхность зуба полностью освобождена от камня.
4.Экскаватор вводят под основание зубного камня и рычагообразными движениями откалывают кусочки камня.	Лоток с инструментарием для снятия зубных  отложений.	Поверхность зуба полностью освобождена от камня.
5. Вставьте в угловой наконечник резиновые чашечки или щеточки, нанесите на них абразивную пасту. Затем, слегка прижимая инструмент к поверхности зуба, совершают мягкие движения по направлению от коронки к шейке зуба при включенной бормашине.	Угловой наконечник, резиновые чашечки, щеточки, абразивная паста.	Поверхность зуба полностью отполирована.