Пломбирование (от лат. plumbum – свинец) сводится к замещению дефекта в зубных тканях искусственным материалом с целью восстановления анатомической формы и функции зуба. Пломба не только возмещает утраченные твердые ткани зуба, но и защищает от воздействия от различных неблагоприятных факторов пульпу и верхушечный периодонт. Успех любых предшествующих лечебных вмешательств зависит непосредственно от полноценности и продолжительности сохранения наложенной пломбы. Для пломбирования зубов применяются самые разнообразные по своей структуре, свойствам и основному назначению пломбировочные материалы.
Состояние пломбы оценивается по следующим критериям:
- анатомической форме,
- краевому прилеганию,
- цветостойкости,
- изменению цвета пломбы по периферии,
- частоте возникновения рецидивного кариеса.
Временные пломбировочные материалы применяются для временного закрытия кариозной полости при лечении неосложненного и осложненного кариеса зубов. Для изоляции лечебных вложений в кариозную полость на время от 1 суток до 2х недель чаще применяют цинк – сульфатные цементы (искусственный дентин, дентин – паста).
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВОДНОГО ДЕНТИНА
| Последовательность действия | Средства | Критерии самоконтроля |
| На шероховатую поверхность стекла нанести порошок дентина и 2-3 капли дистиллированной воды, шпателем постепенно добавлять порошок к воде в течение 30 секунд. Гладилкой одной порцией внести массу в полость, уплотнить ватным шариком, излишки убрать тампоном. После чего проводить дальнейшие клинические работы. |
| Консистенция временной пломбы - густая сметана. Через 1 - 2 мин. после внесения в полость зуба затвердевает. После снятия излишек тампоном, дентин заполняет только полость, не лежит на слизистой десны и межзубных промежутках. |
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МАСЛЯНОГО ДЕНТИНА
| Последовательность действия | Средства | Критерии самоконтроля |
| На шероховатую поверхность стекла шпателем нанести дентин – пасту, размешать её и гладилкой внести в кариозную полость, уплотнить ватным шариком, излишки убрать. |
| Паста пластичная, заполняет кариозную полость, хорошо герметизирует лекарственное вложение. Излишки пасты не лежат на десневом сосочке и в межзубном промежутке. Больного отпустить. Затвердеет через 1,5–2 часа. Исключить прием пищи и жидкости в течение 2 часов. |
Прокладочные материалы подразделяются на 2 большие группы: для лечебных и изолирующих прокладок. Лечебная прокладка (суббазовая) накладывается на дно кариозной полости для лекарственного воздействия на пульпу, оставшуюся микрофлору, для минерализации декальцинированного дентина. Она содержит активные лекарственные вещества и используется чаще всего в виде пасты. Оказывает лекарственное воздействие, подавляя инфицирование кариозной полости, которая способна привести к рецидиву кариеса и развитию пульпита. Лечебная прокладка необходима для стимуляции естественных защитных механизмов дентина и пульпы.
Методика наложения лечебных прокладок
С учетом показаний лечения кариозного процесса, травматического, острого очагового, хронического фиброзного пульпита может проводиться в один или два этапа. В начале проводится щадящее препарирование кариозной полости, затем зуб изолируется от слюны ватными тампонами или коффердамом. Кариозную полость промывают раствором антисептика – 2% раствор хлоргексидина, 2% раствор хлорамина, высушивают с помощью стерильных ватных шариков и слабой струей воздуха, направленной на эмаль.
При одноэтапном лечении проводится внесение лечебной прокладки на кончике зонда или гладилки. Лечебной прокладкой не следует покрывать все дно кариозной полости, т.к. она обладает плохой адгезией к дентину. Прокладка располагается в точке выступающего рога пульпы или в наиболее глубоком участке полости. Поверх лечебной прокладки накладывается изолирующая (до эмалево-дентинной границы).
При двухэтапном лечении в первое посещение после подготовки кариозной полости и ее медикаментозной обработки, высушивания, на дне оставляют лечебную прокладку. Полость закрывают временной повязкой из искусственного дентина. При отсутствии жалоб, когда зуб не реагирует на температурные раздражители, спустя 7 – 10 дней проводится электроодонтодиагностика, временная пломба удаляется, кариозная полость обрабатывается антисептическими препаратами, высушивается, затем накладывается лечебная паста на основе гидроокиси кальция или окиси цинка с эвгенолом. После наложения изолирующей прокладки зуб восстанавливается пломбой.
Лечебные прокладки на основе гидроксида кальция (одонтотропные) наиболее часто используются в терапевтической стоматологии. При прямом покрытии, благодаря высокой pH вначале развивается зона дегенерации и некроза до 50 – 150 мк, затем нормализация кровоснабжения пульпы, через 1 – 3 месяца – формирование дентинных мостиков. При непрямом покрытии гидроксид кальция способствует образованию заместительного дентина.
Светоотверждаемые прокладки на основе гидроксида кальция более прочные и обладают бактериостатическим эффектом. Благодаря щелочным свойствам, они обладают противоспалительным, антисептическим действием, стимулируют образование заместительного дентина, но высокая pH может приводить к некрозу пульпы, образованию дентиклей и петрификатов.
К материалам, содержащим гидроокись кальция химического отверждения относятся: Кальмецин, Кальрадент, Кальцесил (фирма ВладМиВа), Calcicur, Calcimol (фирма Voco), Septocalcine ultria (фирма Septodont), Life (фирма Kerr); светоотверждаемые: Кальцесил LC (фирма ВладМиВа), Dycal (фирма Dentsply), Базик – L (фирма Vivadent) и др.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ КАЛЬМЕЦИНА
| Последовательность действия | Средства | Критерии самоконтроля |
| На шероховатую поверхность стекла нанести 2 – 3 капли жидкости, добавить в неё шпателем небольшими порциями порошок, смешать, гладилкой внести на дно полости, ватным шариком уплотнить, излишки убрать экскаватором. После чего проводить дальнейшие клинические работы. |
| Образование однородной пластической мягкой массы. Время отвердения 1 – 2 мин. Толщина прокладки, выстилающей дно полости – 0,5 – 1 мм. Стенки полости чистые, свободные от пасты. |
КАЛЬЦЕСИЛ (фирма ВладМиВа) – двухкомпонентный (паста – паста) рентгеноконтрастный материал химического отверждения, используется для непрямого покрытия пульпы, содержит гидроокись кальция, метилсалицилат, рентгеноконтрастный наполнитель, пастообразователь, модифицирующие добавки. Кальцесил играет роль защитного барьера пульпы от действия кислот.
LIFE (фирма Kerr) – содержит гидроокись кальция, рентгеноконтрастный, самоотвердевающий – рекомендуется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба и как цементная основа под все пломбировочные материалы.
Преимущества Life:
- способствует образованию вторичного дентина,
- превосходные характеристики пластичности,
- высокая сопротивляемость к нарастанию давления,
- изолирует пульпу от термического ожога,
- не тормозит полимеризацию акриловых и композитных реставраций,
- резистентен к протравливанию кислотами.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ «LIFE»
| Последовательность действия | Средства | Критерии самоконтроля |
| На специальный блокнот для замешивания поместить равное количество основной и катализаторной паст. Тубы рекомендуется сразу закрыть. Пасты смешать в течение 10 сек. Аппликатором внести массу на дно кариозной полости. Время отвердения – 6 мин. |
| В процессе смешивания двух паст, образуется пластичная гомогенная масса. Время смешивания – 10 сек. При работе с коффердамом время отвердения может быть замедлено: необходимо прикоснуться к прокладке влажным тампоном. Прокладка выстилает дно кариозной полости толщиной 0,5 – 0,6 мм. |
Временное розовое окрашивание Life при соприкосновении с некоторыми композитами в пределах двух часов исчезает и не влияет на физические свойства и биологическую совместимость Life с композитом.
Светоотверждаемые прокладочные материалы с кальцием
CALCIMOL LC (фирма Voco). Светоотверждаемая, рентгеноконтрастная прокладочная паста, имеет нейтральную рН, хорошо изолирует, содержит гидроокись кальция и используется для прямого применения, отверждается при воздействии галогенового света.
КАЛЬМЕСИЛ LC (фирма ВладМиВа). Лечебная светоотверждаемая, рентгеноконтрастная прокладка для непрямой изоляции под стеклоиномерные и композиционные материалы. Состав: гидроокись кальция, рентгеноконтрастный наполнитель, связующие, инициаторы и ингибиторы полимеризации. Способ применения: в чистую и высушенную кариозную полость внести материал и осветить галогеновой лампой, излишки материала удалить бором.
К прокладкам двойного назначения относятся: Dycal (фирма Dentsply), Contrasil, Septocalcine ultra (фирма Septodont), Life (фирма Kerr).
Комбинированные лечебные пасты
В качестве лечебных прокладок также применяются комбинированные пасты с заранее заданными свойствами. В качестве основы используют оксид цинка или порошок искусственного дентина, к которому добавляют лекарственный препарат. Замешивание производится на 10% растворе хлорида кальция, различных маслах (облепиховое, абрикосовое, масляный раствор витамина А, каратолин).
Для купирования воспалительного процесса в пульпе в состав лечебных прокладок вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамциналон); нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин).
Для воздействия на микрофлору вводят сульфаниламиды (норсульфазол, сульфацил – натрий, полимиксина В сульфат, левомицетин, тетрациклин, неомицин, тимол, хлоргексидин, метронидазол, лизоцим).
Препараты для оказания обезболивающего действия (новокаин, дикаин, лидокаин, анестезин) и другие препараты – протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, гиалуронидаза), димексид, белая глина, оксид цинка.
Готовые комбинированные лечебные пасты: Пульпанес (фирма ВладМиВа), Pulperil, Pulpanest (фирма Septodont) и др.
Изолирующая прокладка – это прокладка, располагающаяся между пломбой и дентином зуба. Практически все восстановительные материалы оказывают неблагоприятное воздействие на пульпу, обладая химической токсичностью (у цементов она связана с кислотами, у композитов – с мономерами) и термическим раздражением пульпы (при использовании амальгам – за счет их теплопроводности).
Таким образом, между пломбой и дном полости должна располагаться изолирующая прокладка, которая защищает пульпу зуба от токсических, термических и гальванических воздействий, а также препятствует микропроницаемости бактерий и химических веществ, выдерживает статическую нагрузку; улучшает соединение с тканями зуба, оказывает лекарственное воздействие на пульпу, реагирующую на препарирование послеоперационной чувствительностью. Изолирующие прокладки делят на базовые и лайнерные.
Базовая прокладка – толстый стой прокладочного материала из цементов, восстанавливающий дентин зуба и защищающий пульпу от термических и химических раздражителей, а также механически укрепляющий истонченные стенки зуба. Она может выдерживать жевательное давление и нагрузку, связанную с конденсацией материалов (амальгама). Оптимальная толщина – 0,75 – 1,0 мм.
Лайнер (тонкослойная прокладка) – готовится из цементов, защищает пульпу от химических воздействий постоянного восстановительного материала, но не обеспечивает защиту пульпы от термических раздражителей. В зависимости от материалов постоянной пломбы накладывается на дно и стенки полости, повторяя ее очертания, либо только на дно. Сюда же относят и лаковые прокладки.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИНК-ФОСФАТНЫХ ЦЕМЕНТОВ
| Последовательность действия | Средства | Критерии самоконтроля |
1 гр порошка + 4 – 6 кап. жидкости. Порошок делят на 4 части, последовательно смешивают в течение 1,5 мин не дольше. НЕЛЬЗЯ ДОБАВЛЯТЬ ЖИДКОСТЬ К ГУСТОЙ СМЕСИ! Гладилкой вносить порцию материала, оставляя её на краю полости, штопфером равномерно распределить по дну толщиной 0,5 – 0,6 мм до эмалево – дентинной границы. |
| Густая масса, при отрыве шпателя от нее не тянется. Начало отвердевания 2 – мин., окончание 7 – 9 мин. Прокладка выстилает дно и стенки полости до эмалево – дентинной границы, толщиной 0,5 – 0,6 мм: форма полости сохранена. |
Представителями цинк-фосфатных цементов являются: Висфат, Диоксивисфат, Унифас – 2 (фирма Медполимер), Уницем, Фосцем (фирма ВладМиВа), Фосфан – цемент, Фосфат – цемент с серебром, Фосцин (фирма Радуга – Р), Adhesor, Adhesor Fine (фирма Spofa Dental), Argil (Чехия).
Представителями поликарбоксилатных цементов являются: Белокор (фирма Радуга – Р), Белокор (фирма ВладМиВа), Selfast (фирма Septodont), Carboco (фирма Voco), Polycarb (фирма PSP Dental), Carbofine, Adhesor Carbofine (фирма Spofa Dental) и др.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИКАРБОКСИЛАТНЫХ ЦЕМЕНТОВ
| Последовательность действия | Средства | Критерии самоконтроля |
| 0,4 г порошка (1 мерник) и 2 капли жидкости нанести на гладкую поверхность стеклянной пластинки, замешивать 20 – 30 сек. шпателем постепенно, применять массу следует в течение 1 – 2 мин. Гладилкой масса вносится на край полости, штопфером равномерно распределяется по дну, излишки удаляются экскаватором. |
| Прокладка выстилает дно кариозной полости толщиной 0,5 – 0,6 мм.: до эмалево – дентинной границы, форма полости не нарушена. |
Стеклоиономерные цементы – это класс современных стоматологических материалов. Они были созданы путем объединения свойств силикатных и полиакриловых систем. В настоящее время широко используются стеклоиономерные цементы химического и светового отверждения, которые вытесняют классы цинк – фосфатных и поликарбоксилатных цементов.
В настоящее время разработано большое количество модификаций стеклоиономерных цементов с целью улучшения их свойств. Совершенствование продолжается и по сей день.
В зависимости от состава и механизма отвердевания все стеклоиономерные цементы делятся на:
- Классические – двухкомпонентные;
- Гибридные – двойного, тройного отверждения;
- Однокомпонентные.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА «ДЕНТИС».
| Последовательность действия | Средства | Критерии самоконтроля |
| Рекомендуется для непрямого покрытия в области проекции рогов пульпы – лечебная прокладка, затем "Дентис". Жидкая консистенция: На стекло нанести 2 мерника порошка + 1 каплю дистиллированной воды. Смешивать 15 сек. Рабочее время с материалом 2 мин. Густая консистенция: На стекло нанести 3 мерника порошка + 1 каплю дистиллированной воды. Смешивать 30 сек. Рабочее время с материалом 1 мин. 50 сек. Гладилкой внести материал на дно. |
| Дно покрыто в области рогов пульпы лечебной прокладкой, все дно материалом "Дентис", толщиной 1 – 2 мм. Излишки цемента удалены экскаватором. |
Изолирующие лаки – одна из разновидностей тонкослойной прокладки (лайнер). Они предназначены для защиты пульпы от токсического воздействия пломбировочных материалов. Свойства: лаки обладают высокой химической стойкостью, влагоустойчивостью, уменьшают краевую проницаемость, защищают от химических воздействий, заполняют открывшиеся дентинные трубочки.
Положительные свойства: оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие, стимулируют одонтобласты, отличаются высокой химической стойкостью. Отрицательные свойства: слабый термоизолирующий эффект.
После наложения лечебных паст, лаки наносят на стенки и дно, поверх лечебных прокладок.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОЛИРУЮЩЕГО ЛАКА
| Последовательность действия | Средства | Критерии самоконтроля |
| Полость сухая, аппликатором наносится на дно и стенки в 2-3 слоя, каждый последующий слой наносится после затвердевания предыдущего, застывает при помощи фотополимеризационной лампы. При глубоком кариесе – лечебная прокладка, затем покрытие лаком в 2-3 слоя, высушивание струей воздуха. |
| Лак наносить в 2-3 слоя на дно и стенки полости, который затвердевает под воздействием фотополимеризационной лампы. При сильной термической реакции необходимо покрыть дно фосфат-цементом. |
Выбор материала для изолирующих прокладок:
- Под пломбы из силикатных и силико – фосфатных цементов изолирующая прокладка может быть выполнена из цинк – фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цементов. Она накладывается до эмалево – дентиной границы.
- Под пломбой из амальгамы и других металлических материалов изолирующая прокладка из цинк – фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цементов должна иметь толщину базовой прокладки. Для того, чтобы: во время конденсации амальгамы не произошло ее расстрескивания; для укрепления тонких стенок кариозной полости.
- При реставрации полостей композиционными материалами, имеющими бондинговые адгезивные агенты для эмали, изолирующая прокладка накладывается до эмалево – дентинной границы. Данные пломбы можно накладывать как лайнерные, так и базовые изолирующие прокладки, предпочтение отдается стеклоиономерным цементам.
- Поверхностные и средние кариозные полости, восстанавливаемые композиционными пломбировочными материалами с бондинговыми адгезивными системами, не требуют наложения изолирующих прокладок. В глубоких кариозных дефектах точечное наложение лечебной пасты на основе гидроокиси кальция перекрывается тонким слоем изолирующей прокладки. Дентин стенок кариозной полости остается открытым для воздействия компонентов бондинга. Если в качестве изолирующей прокладки применяется стеклоиономерный цемент и слой дентина на дне кариозной полости более 0,8 мм, то наличие лечебной прокладки не требуется.
- Стеклоиономерные цементы могут применять в технике «сэндвич» (техника сочетания различных материалов).
- При использовании в качестве изолирующей прокладки классических и водоотверждаемых стеклоиономерных цементов, а в качестве постоянной пломбы светоотверждаемых композитов, рекомендуется производить пломбирование в два посещения, т.к. созревание цементной массы и образование прочной связи стеклоиономеров с дентином происходит приблизительно в течение 24 часов.
Постоянные пломбировочные (реставрационные) материалы предназначены для восстановления анатомической формы и функции зуба, его внешнего вида, а также профилактики дальнейшего развития кариозного процесса.
Силикатные цементы представляют собой гидравлические вяжущие вещества, выпускаются в виде комплекта порошок – жидкость. Адгезия силикатных цементов значительно ниже, чем у фосфатных цементов. Они более хрупкие и поэтому не следует применять их для создания контурных пломб (восстановления режущих краев и углов коронки зуба).
Применяются силикатные цементы в основном при пломбировании кариозных полостей III и V классов по Блеку, полостей II класса в премолярах на видимых поверхностях.
Отечественной промышленностью выпускается несколько видов цементов этой группы: Силицин, Силицин-2. Алюмодент. Что касается замешивания цементного теста, то в данном случае следует применять более кругообразные, растирающие движения. Силикат-цемент во избежание изменения цвета следует замешивать пластмассовым шпателем и при обработке использовать целлулоидную сепарационную пластинку.
Консистенция замешанного теста считается оптимальной, если при легких нажимах на массу шпателем его поверхность будет влажной и блестящей на вид и не будет тянуться при отрыве более чем на 1-2 мм.
Время замешивания 45-60 с., моделирование пломбы можно производить в течение 1,5-2 мин., затвердение в полости рта наступает через 5-6 мин.
После обработки пломбу следует покрыть изолирующими лаками, вазелином для защиты от слюны. Окончательную отделку пломбы следует производить в следующее посещение.
Силикофосфатные цементы представляют собой силикатные цементы, модифицированные цинк-фосфатными цементами. По своим химическим и физико-химическим свойствам они превосходят силикатные цементы, уступая последним по эстетическим показателям.
Обычно в порошке содержится 60-95% порошка силикатного и 5-40% – фосфатного цемента. Жидкость – раствор ортофосфорной кислоты.
Представителями силико-фосфатных цементов являются пломбировочные материалы: силидонт, силидонт -2, лактодонт и инфантид.
Замешивание цементов производится так же, как и предыдущих (силикатных) цементов, с той лишь разницей, что при этом необходимо прилагать небольшое усилие для преодоления вязкости цементного теста. Кроме того, необходимо добавлять более мелкие порции порошка, чтобы ингредиенты цемента полностью прореагировали между собой, так как это обеспечивает мономерность пломбы.
Применяются силикофосфатные цементы для пломбирования полостей I класса в молярах, премолярах и зубах, которые планируется покрыть искусственными коронками.
Вводятся они в подготовленную полость несколькими порциями с тщательной конденсацией к стенкам. Период затвердевания – 2-3 часа.
Цементы Лактодонт и Инфантид широко применяются в детской стоматологии для пломбирования молочных зубов; причем, при поверхностном и среднем кариесе они используются без изолирующих прокладок, при глубоком кариесе прокладки обязательны. Техника замешивания и внесения пломбировочного материала не отличается от других цементов. В полости рта пломба отверждается в течение 5-6 минут, при этом ее желательно изолировать от слюны.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) являются новыми перспективными, быстро внедряемыми в практику реставрационными пломбировочными материалами.
В 1988 г. J. McLean была предложена современная классификация стеклоиономерных цементов:
- 1 группа – СИЦ для фиксации.
- 2 группа – восстановительные (реставрационные) СИЦ для постоянных пломб:
- а) эстетические;
- б) упроченные.
- а) для прокладок;
- б) фиссурные герметики.
Кроме того, выделяют группу СИЦ для обтурации корневых каналов и группу металлосодержащих стеклоиономерных цементов.
СИЦ первой подгруппы показаны для эстетических реставраций (полости III и V классов, клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей зуба) ввиду их высокой прочности, пломбирования кариозных полостей всех классов молочных зубов.
Упроченные СИЦ уступают по эстетическим качествам, но обладают более высокой прочностью и скоростью затвердевания. Предназначены для замещения дентина при выполнении «сэндвич» – техники, создания баз под реставрацию, для восстановления культи зуба сильно разрушенной коронки перед протезированием, изготовления вкладок. К этим цементам относятся: Chelon – Fil (ESPE), Chemfil Superior (Dentsply), Jonofil (Voco).
Быстротвердеющие СИЦ (третья группа) имеют более короткое рабочее время и время отвердевания, способны образовывать тонкую пленку, сохраняющую рельеф поверхности. Эти цементы могут использоваться как для линейной (тонкослойной) прокладки под амальгаму и композиционные материалы, так и для наложения базовой (восстанавливающей дентин зуба) прокладки. Представители этой группы СИЦ: Aqua Jonobond (Voco), Base Line (Dentsply).
Цементы для обтурации корневых каналов характеризуются удлиненным рабочим временем (15-20 мин.) и временем отвердевания (до 1 часа). Применяются с использованием гуттаперчевых штифтов. Представителями являются: Ketac – Endo Aplicap (ESPE), Endo – Jen (Jendental).
По типу отверждения стеклоиономерные цементы подразделяются на СИЦ химического отверждения, светового и смешанного (гибридные СИЦ). При смешивании порошка и жидкости гибридных цементов одновременно происходит отверждение при воздействии света и химическим путем (15-20 мин.).
Принимая во внимание широкий выбор стеклоиономерных цементов на рынке стоматологической продукции, каждая фирма – производитель предлагает подробную аннотацию по методике замешивания и технике пломбирования в зависимости от типа отверждения и показаний к применению того или иного цемента. Однако, при работе с СИЦ всегда следует придерживаться общих правил:
- Цементная масса должна быть пастообразной консистенции с блестящей поверхностью.
- Отверждение пломбы должно проходить в условиях отсутствия влаги (слюны), под давлением (с целью уменьшения пористости).
- Моделирование поверхности пломбы желательно проводить острым скальпелем.
- Поверхность пломбы необходимо на 24 часа изолировать от ротовой жидкости с помощью специальных изолирующих лаков.
- Окончательную отделку поверхности пломбы проводят не ранее, чем через сутки, так как возможны перегрев материала и нарушение адгезии вследствие вибрации. Отделку пломбы из цементов осуществляют с помощью алмазных боров, полировочных дисков, резиновых полировочных головок. С целью придания блеска пломбе рекомендуется покрытие ее поверхности светоотверждаемыми лаками (Ketac Glase (ESPE), Finishing Gloss (ЗМ)).
Выбор СИЦ в качестве постоянного пломбировочного материала становится предпочтительным при наличии следующих условий: множественный, вторичный кариес; невозможность выполнить реставрационную работу из композиционных материалов; плохая гигиена полости рта; поражение твердых тканей зуба ниже уровня десны.
СХЕМЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПО ТЕХНИКЕ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ЦЕМЕНТОВ И ПЛОМБИРОВАНИЯ ИМИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
I. Техника замешивания фосфатного цемента и наложение его в качестве изолирующей прокладки:
| Этапы работы | Средства и условия для работы | Критерий самоконтроля |
| а) возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе; | Фантом, бормашина. | Фантом прочно закреплен в окклюдаторе. |
| б) возьмите лоток со стоматологическим инструментарием; | Лоток, стоматологическое зеркало, пинцет, зонд, экскаватор, гладилка, шпатель. Предметное стекло. | |
| в) возьмите стекло. Нанесите на гладкую поверхность 2-3 капли жидкости фосфатного цемента. Рядом –порошок (приблизительно полграмма). Закройте флаконы; | Набор фосфат-цемента (жидкость и порошок). | |
| г) проведите медикаментозную обработку отпрепарированной полости 3% р-ром перекиси водород, 2% раствором хлоргексидина и высушите воздухом; | Фантом, 3% р-р перекиси водорода, 2% раствор хлоргексидина. | Полость чистая и сухая. |
| д) придерживая стекло левой рукой, добавляйте к жидкости порошок небольшими порциями, размешивая его до гомогенной массы в течение 60 сек.; | Предметное стекло, шпатель. | Замешанный цемент должен тянуться за шпателем 2-3 мм. |
| е) возьмите гладилкой небольшую порцию цемента и внесите ее в полость; | Фантом, гладилка. | |
| ж) штопфером распределите и притрите цемент ко дну и стенкам полости до эмалево-дентинной границы толщиной 1-5 мм. | Фантом, штопфер. | Фосфат-цемент покрывает дно и стенки полости до эмалево-дентинной границы. Форма полости ящикообразная. |
II. Техника замешивания и пломбирования силикатными цементами:
| а) возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе; | Фантом, стоматологическая установка. | Фантом прочно закреплен в окклюдаторе. |
| б) возьмите лоток со стоматологическим инструментарием; | Лоток, стоматологическое зеркало, пинцет, зонд, экскаватор, гладилка, шпатель (металлический и пластмассовый), предметное стекло, силикатный цемент, целлулоидная сепарационная пластинка. | |
| в) возьмите стекло, нанесите чистым шпателем на гладкую поверхность 2-3 капли жидкости силикатного цемента. Рядом – порошок (приблизительно полграмма). Закройте флаконы; | Жидкость силикат-цемента во флаконе, порошок во флаконе. | Флаконы плотно закрыты. |
| г) возьмите пластмассовый шпатель и разделите порошок пополам; | Порошок разделен на равные порции. | |
| д) шпателем, находящимся в правой руке, добавьте порошок к жидкости; | Пластмассовый шпатель, стекло. | |
| е) круговыми движениями замешайте цемент до однородной массы; | Цементная масса жидкая, однородная. | |
| ж) по мере надобности добавляйте нужное количество порошка и продолжайте замешивать цемент, придерживая стекло левой рукой, до густой гомогенной массы; | Цементная масса однородная, густая. При нажатие шпателем блестящая. При отрыве шпателя цемент тянется за ним не более, чем на 2 мм. | |
| з) возьмите гладилкой (соответственно размерам кариозной полости) небольшую порцию замешанного цемента. Внесите ее в кариозную полость. Штопфером распределите цемент по стенкам и дну (притрите его); | Фантом, стекло, цементное тесто, гладилка со штопфером. | Кариозная полость отпрепарирована по III классу, обработана 3% р– ром перекиси водорода, 2% раствором хлоргексидина, высушена воздухом. Наложена изолирующая прокладка (фосфат-цемент) до эмалево-дентинной границы. Дно и стенки кариозной полости покрыты силикатным цементом. |
| и) внесите вторую порцию цемента с избытком и прижмите целлулоидной полоской; | Кариозная полость полностью закрыта цементом. | |
| к) уберите избыток пломбировочного материала штопфером или гладилкой от центра к периферии; | Конденсацию и моделировку пломбы следует проводить в течение 1-1,5 минуты при +18 – 20°С. | Поверхность пломбы гладкая. Цемент плотно прилегает к краям кариозной полости, без навесов. Восстановлена анатомическая форма зуба. |
| л) покройте изолирующим лаком затвердевшую цементную пломбу. | Изолирующий лак, пинцет с ватным шариком или аппликатор. | Пломба надежно защищена от слюны. |
III. Техника замешивания и пломбирования силико-фосфатным цементом:
| Технология замешивания и пломбирования силико-фосфатным цементом такая же, как и фосфатным (см. ООД). | Фантомы с отпрепарированными кариозными полостями по I, II, III и V классам. Силико-фосфатный цемент. Лоток с инструментами (шпатель пластмассовый), целлулоидные полоски, изолирующий лак. | Строка 1 ячейка 3 |
IV. Техника замешивания и пломбирования стеклоиономерным цементом:
| а) возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе; | Фантом, стоматологическая установка. | Фантом прочно закреплен в окклюдаторе. Кариозная полость отпрепарирована по V классу. |
| б) возьмите лоток со стоматологическим инструментарием; | Лоток, стоматологическое зеркало, пинцет, зонд, экскаватор, гладилка, шпатель (пластмассовый), блокнот для замешивания, стеклоиономерный цемент химического отверждения. | |
| в) определите цвет твердых тканей зуба; | Шкала расцветки зубов «Vita». | |
| г) наберите мерником необходимое количество порошка и поместите его на поверхность блокнота для замешивания. Рядом нанесите 2-3 капли жидкости из флакона-капельницы; | Блокнот, мерник, жидкость и порошок стеклоиономерного цемента соответствующей расцветки. | |
| д) плотно закройте флаконы; | Флаконы плотно закрыты. | |
| е) постепенно добавляя порошок к жидкости, замешивайте цемент пластмассовым шпателем до получения гомогенной тестообразной консистенции; | Блокнот, пластмассовый шпатель. | Цементная масса однородная, густая. |
| ж) возьмите гладилкой (соответственно размерам кариозной полости) небольшую порцию замешанного цемента, внесите ее в кариозную полость. Штопфером тщательно уплотните порцию цемента в полости; | Фантом, гладилка со штопфером. | Цементная масса равномерно распределяется в кариозной полости без образования пор (пузырьков воздуха). |
| з) при необходимости внесите вторую порцию цемента; | Учитывайте рабочее время замешанного материала. | Кариозная полость равномерно заполнена цементной массой. |
| и) удалите излишки цемента и отмоделируйте поверхность пломбы; | Для этой цели желательно использовать острый скальпель (эмалевый нож). Окончательную моделировку и финишную отделку пломбы (шлифовку, полировку) проводят через сутки! | Пломба выполняет кариозную полость без излишних наплывов на поверхности эмали. |
| к) покройте изолирующим лаком поверхность пломбы. | Изолирующий лак, пинцет с ватным шариком или аппликатор. | Пломба надежно защищена от слюны. |
Амальгама
Амальгама – это сплав ртути с одним или несколькими металлами. Если в состав амальгамы входит два компонента, она называется простой, при содержании трех и более компонентов она будет являться сложной. Основным веществом амальгамы является ртуть, помимо этого в состав входят различные металлы, влияющие на физико-химические и механические свойства материала. Таковыми являются серебро, медь, олово, цинк, золото и др.
В процессе приготовления амальгамы металлы вступают в химическую реакцию с ртутью, образуя качественно новый материал, который твердеет через определенный промежуток времени. Необходимо отметить, что металлы должны входить в состав амальгамы в оптимальных пропорциях.
Показанием к применению амальгам является пломбирование кариозных полостей молочных и постоянных зубов I, II и V (у моляров) классов по Блеку.
Амальгама противопоказана при наличии в полости рта явлений гальванизма, при наличии металлических ортопедических конструкций в полости рта и пломбировании зубов, подготавливаемых к покрытию металлическими коронками. По эстетическим показаниям амальгама не используется на фронтальной группе зубов, противопоказана при значительном разрушении коронок зубов и лицам, которым необходимо проводить курс лучевой терапии челюстно-лицевой области.
К современным амальгамам можно отнести материал «Амадент» (серебряная амальгама), в комплект которого входят одноразовые дозы ртути и порошок в капсулах. В таком же виде выпускается медная амальгама капсулированная. Последнее время применение нашли материалы фирмы «Vivadent» (Лихтенштейн) «Vivacap», «Amalcap Plus Non – Gamma – 2» с повышенным содержанием серебра.
Методика пломбирования амальгамами. Кариозная полость формируется согласно с принципами препарирования по Блеку. На дно и стенки кариозной полости до дентиноэмалевой границы накладывается изолирующая прокладка из фосфатного, поликарбоксилатного или стеклоиономерного цемента. В современной стоматологии все чаще используются изолирующие лаки – «Amalgam Liner» («Voco», Германия).
Используют адгезивные системы «All -Bond Liner F» фирмы «Bisco Dental» при восстановлении зубов амальгамой, которые исключают необходимость наложения изолирующей прокладки даже при глубоком кариесе, дают возможность отступить от правил формирования кариозных полостей по Блеку, используя принципы щадящего препарирования, значительно повышают адгезию амальгамы к твердым тканям зуба, снижают краевую проницаемость, создают биологическую защиту пульпы и обладают еще рядом положительных свойств.
После изоляции дентина на отвердевшую прокладку вносят амальгаму несколькими порциями при помощи специального штопфера с насечками – амальгамтрегера. Первую порцию круговыми движениями притирают к прокладочному материалу. Через насечки рабочей части амальгамтрегера избыток ртути выступает на поверхность, который тщательно удаляется из полости. Последующие порции также тщательно конденсируются для удаления избытка ртути. Моделировка заканчивается ватными тампонами и инструментами для пломбирования (гладилки, штопферы).
Для улучшения краевого прилегания пломбы круглым штопфером с усилием проводят по границе соединения амальгамы с эмалью зуба, затем этим же инструментом формируют гладкую поверхность пломбы круговыми движениями без давления. После чего проверяют окклюзионные соотношения зубных рядов, чтобы пломба не имела преждевременного контакта с антагонистами. Смежные полости на контактных поверхностях двух зубов пломбируют в два посещения.
После пломбирования пациенту не рекомендуют принимать пищу в течение 1,5 – 2 часов, поскольку это время необходимо для отвердения амальгамы, полностью же этот процесс заканчивается через 6 – 8 часов, поэтому окончательную обработку пломбы производят минимум через 24 часа, то есть в следующее посещение. Шлифовку производят карборундовыми головками, финирами, штрипсами, полируют резиновыми чашечками, полирами и щетками с полировочной пастой. Вращающийся инструмент перемещают от центра к периферии пломбы.
При работе с амальгамами необходимо соблюдать меры предосторожности. Ртуть испаряется при комнатной температуре и способна легко адсорбироваться пористыми материалами (покрытия стен, дерево и др.). Поэтому стены, рамы, двери и мебель должны быть окрашены масляной краской или нитроэмалью. Пол кабинета настилается линолеумом с нахлестом на стены на высоту не менее 10 см. Кабинет должен быть снабжен приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением с кратностью воздухообмена 3-4, а также естественной вентиляцией (форточки, фрамуги). Необходимо наличие вытяжного шкафа для работы и приготовления амальгам, а также для хранения запаса ртути. В кабинете должна проводиться регулярная санитарная уборка с применением 20% раствора хлорного железа для удаления ртутных загрязнений. Капельки пролитой ртути собирают защищенной свинцовой пластинкой или посыпают мелкой серой.
Аккуратность в работе с амальгамой, применение капсулированной амальгамы и амальгамосмесителей практически полностью устраняет риск загрязнения ртутью стоматологических кабинетов.
Контактный пункт
Для пломбирования кариозных полостей II, Ш и IV класса необходимо использование матриц с целью качественного создания контактного пункта с соседним зубом. Это условие должно соблюдаться стоматологом при работе не только с амальгамами, но и со всеми пломбировочными материалами для постоянных пломб (цементы, композиционные материалы).
Трудности пломбирования данных полостей связаны с созданием недостающей стенки и контактного пункта (точечного или линейного). Использование матриц позволяет избежать нависания пломбы в пришеечной области зуба и попадания пломбировочного материала в межзубной промежуток и в десневой желобок.
Матрицу фиксируют после наложения изолирующей прокладки. Обычно используются матрицы с матрицедержателями Айвори, Миллера, Гоффльмайера, металлические и целлулоидные пластинки или готовые контурные матрицы с зажимным кольцом и без него, повторяющие анатомическую форму зуба.
Назначение матрицы:
- а) обеспечить условия для конденсации пломбировочного материала;
- б) восстановить отсутствующую контактную стенку;
- в) создать межзубной контактный пункт;
- г) защитить зубодесневой сосочек от давления пломбировочного материала;
- д) создать условия для восстановления анатомической формы пораженного зуба.
Ширину пластинки подбирают с учетом локализации кариозной полости. Если полость расположена в наддесневой части зуба, то используют матрицу по ширине, на 1–2 мм превышающую высоту коронки зуба. Если полость находится под десной, то применяют еще более широкую матрицу, которая должна быть введена под десну. С этой целью на матрице вырезают выступ, который вводят в зубодесневую борозду. Плотного прилегания металлической пластинки можно добиться путем введения деревянного клина между соседним зубом и пластинкой.
При восстановлении зуба фотокомпозиционным материалом обычно используются целлулоидные матрицы или пластинки, которые фиксируются светопроводящими клиньями для того, чтобы не препятствовать прохождению светового потока в придесневую область. После тщательной фиксации матрицы воссоздают недостающую стенку зуба.
При пломбировании смежных контактных поверхностей композиционным материалом обе полости можно запломбировать в одно посещение. Полости конфигурации МОДП (медиоокклюзиальнодистальные полости) пломбируются в три этапа, сначала восстанавливается дистальная стенка, затем медиальная и в заключение – жевательная поверхность.
Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит правильно наложить пломбу. В таких случаях необходимо произвести коррекцию десны, а затем накладывать пломбу. Часто выручают ретракционные нити, импрегнированные сульфатом алюминия или адреналином, которые вводятся в зубодесневой желобок, где оказывают гемостатическое действие, а также отодвигают десну в пришеечной области и препятствуют поступлению бороздковой жидкости в подготовленную кариозную полость.
При восстановлении контактных пунктов пломбируемых зубов успешно зарекомендовали себя современные матрицы, такие как «Auto Matrix» (Caulk/Dentsply), «Супермат» (Hawe-Neos Dental), они не требуют применения громоздких матрицедержателей, что создает дополнительные удобства врачу при работе на ограниченном пространстве.
СУПЕРМАТ. Система «Супермат» была выпушена в 1995 г., она состоит из инструмента – «суперлок» и капсул – «суперкап». В центре инструмента находится барабан, на конце – фиксирующие зажимы. Матрица фиксируется в капсуле, которая закрепляется в барабане. Путем вращения барабана диаметр матрицы сокращается, и она готова для нанесения на отпрепарированный зуб, причем матрица должна быть установлена точно, с погружением в зубодесневую бороздку. Затем диаметр матрицы максимально сокращается путем вращения барабана, что позволяет очень плотно охватить зуб. Капсула освобождается от инструмента и остается в полости рта. Прижав матрицу дополнительно клиньями в пришеечной области, приступают к пломбированию. После окончания формирования и отверждения пломбы капсула раскручивается и удаляется вместе с матрицей.
Система «Супермат» имеет следующие преимущества:
- можно работать с пластиковой и металлической матрицей;
- капсула размещается вестибулярно и орально;
- можно одновременно установить две и более капсул;
- удобно вводить межзубные клинья;
- ничто не мешает моделировочному инструменту и источнику фотополимеризации.
Следует отметить, что «Супермат» автоклавируется, а капсулы являются одноразовыми.
СХЕМЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ПО ТЕХНИКЕ ПРИГОТОВЛЕНИЯ СЕРЕБРЯНОЙ АМАЛЬГАМЫ И ПЛОМБИРОВАНИЯ ЕЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
| Этапы работы | Средства и условия для работы | Критерий самоконтроля |
| а) возьмите фантом; |
| Фантом прочно закреплен в окклюдаторе. |
| б) возьмите лоток со стоматологическим инструментарием; | Лоток, Стоматологическое зеркало, Пинцет, Зонд, Экскаватор, Гладилка, Шпатель, Штопфер для амальгамы. Капсула, сосуд с водой, вытяжной шкаф. Нашатырный спирт 25-30% р-р, водномыльный р-р 10%, сепарационные пластинки, карборундовые головки, металлические полиры. Набор серебряной амальгамы, резиновые перчатки. | |
| в) возьмите капсулу, поместите в нее порошок серебряной амальгамы; | 4 части опилок и 1 часть ртути. | Опилки измельчены до порошкообразного состояния. |
| г) добавьте в опилки ртуть; | ||
| д) поместите капсулу в амалгамосмеситель; | Капсула зафиксирована в амальгамосмесителе, вибрирует 60 сек. | |
| е) возьмите мыльную воду и несколько раз промойте пломбировочную массу; | Для удаления окислов метала. | Промывная вода чистая. |
| ж) промойте 2-3 раза амальгаму нашатырным спиртом с водой; | Промывной раствор чистый. | |
| з) снова промойте пломбировочный материал чистой водой (2-3 раза); | Промывная вода чистая. | |
| и) возьмите марлевую салфетку и шпателем нанесите на нее амалгаму. Отожмите через салфетку ртуть; | При отжатии ртути пользуйтесь резиновыми перчатками. Ртуть отжимать в сосуд (с крышкой!) с водой. | Амальгама при сжатии пальцами через марлевую салфетку издает крепитацию ("хруст снега"), пластична, не имеет трещин. |
| к) возьмите гладилкой не большую порцию приготовленной амальгамы и внесите в кариозную полость. Головкой штопфера (амальгамтрегера) конденсируйте и притираете ее ко дну и стенкам полости и так до полного заполнения кариозной полости; | Кариозная полость сформирована по I-II или V классам, обработана 3% перекисью водорода, 2% раствором хлоргексидина, спиртом. Наложена по всем правилам изолирующая прокладка до эмалево-дентинной границы. | Амальгама покрывает дно и стенки кариозной полости. |
| л) возьмите маленький ватный тампон и движениями от центра к периферии уберите излишки ртути. Аккуратно сбросьте ртуть в сосуд с водой; | Работайте со ртутью аккуратно! Сосуд с водой, куда собирается ртуть, закройте крышкой и держите в вытяжном шкафу! Начало твердения амальгамы через 2 - 3 часа. Окончательно через 6-8 часов. | Полость заполнена амальгамой. Тонкие пласты ее не покрывают эмаль. Восстановлена анатомическая форма зуба. |
| м) вставьте в наконечник карборундовую головку (полир), включите машину и отполируйте поверхность пломбы. | Через сутки. | Поверхность пломбы гладкая. При зондировании поверхности пломбы не ощущается неровностей, на границе с тканями зуба зонд не задерживается. |
Комментариев нет:
Отправить комментарий