Пародонт. Строение и функции. Воспалительные заболевания пародонта. Клиника, диагностика.

      Заболевания пародонта относятся к самой распространенной и сложной патологии челюстно-лицевой области, обусловленной функциональными расстройствами зубочелюстной системы.

      Широкая и высокая распространенность заболеваний пародонта отмечена в результате анализа данных ВОЗ: патологией пародонта страдает около 98% населения всего мира.

      Значительные изменения в зубочелюстной системе, возникшие на фоне аномалий развития челюстей, нарушения прикуса, раннего удаления зубов в результате осложнений кариеса, приводят к нарушению основной функции пародонта – опорной. Воспалительные заболевания пародонта часто протекают на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, нарушений в системе обмена веществ, что сопровождается инфицированием всего организма и его сенсибилизацией. Все это приводит к нарушениям в психоэмоциональной сфере больного и снижению иммунологического статуса организма. Из всего вышеперечисленного следует, что проблема заболеваний пародонта считается общемедицинской и социальной. Решение данной проблемы основывается, в первую очередь, на знании анатомического строения и функций пародонта, умении правильно поставить диагноз, зная клинику патологии и квалифицированно владея основными и дополнительными методами обследования пародонтологического больного.

      Пародонт – комплекс тканей, генетически и функционально составляющих единое целое, имеющих общие источники иннервации и кровоснабжения. Пародонт объединяет следующие образования: десна с надкостницей, кость альвеолы, периодонт и ткани зуба.

      Десна – это слизистая оболочка, которая покрывает альвеолярные отростки челюстей и охватывает зубы в области шейки. С клинико-физиологической точки зрения различают свободную (межзубную), альвеолярную (прикрепленную) и маргинальную десну (Боровский Е. В., Иванов В. С., Максимовский Ю. М., Максимовская Л. Н., 1998).

      Свободная (межзубная) десна расположена между соседними зубами и состоит из треугольных межзубных сосочков, которые заполняют пространства между зубами.

      Альвеолярная (прикрепленная) десна покрывает альвеолярный отросток, она неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.

      Маргинальная десна расположена в пришеечной области зуба, в нее вплетаются волокна циркулярной связки зуба.

      Между маргинальной (свободной) десной и поверхностью зуба расположен десневой желобок (десневая борозда) глубиной 1,0-1,5 мм – это щелевидное пространство, выстланное эпителием, прикрепляющимся к кутикуле эмали. Дно десневой борозды в норме соответствует уровню эмалево-цементного соединения.

      Десна состоит из собственно слизистой оболочки и многослойного плоского эпителия. Эпителий десны обладает высокой митотической активностью клеток, содержит большое количество РНК в протоплазме клеток базального и шиповидного слоев. Это указывает на высокий уровень обменных процессов, являющихся основой регенерации. В норме клетки эпителия не содержат гликогена, между клетками находятся гликозаминогликаны – цементирующее вещество для клеток эпителия.

      В зоне свободной (маргинальной) десны находятся важные анатомические образования – клиническая десневая бороздка, круговая связка зуба, вершины стенок альвеол и межкорневых перегородок.

      Клиническая десневая бороздка расположена между здоровой десной и поверхностью зуба, определяется при осторожном зондировании, глубже, чем анатомическая бороздка, и составляет 1-2 мм. Нарушение связи соединительного эпителия с эмалью приводит к образованию пародонтального кармана. В десневой бороздке находится жидкость, которая по составу близка к сыворотке крови и содержит различные ферменты, белковые фракции, микроэлементы, реакция жидкости – нейтральная.

      Десневая борозда и десневая жидкость в норме выполняют барьерную функцию для нижележащих тканей пародонта, т.е. защищают ткани пародонта от микроорганизмов, их токсинов и других раздражающих факторов.

      Собственно слизистая оболочка десны представлена рыхлой соединительной тканью непосредственно под эпителием и более плотной соединительной тканью в глубоких отделах десны. Собственно слизистая оболочка состоит из основного (межклеточного) вещества, волокнистых структур и клеточных элементов. В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды, располагаются нервные элементы. Основу межклеточного вещества составляют гликозаминогликаны и гликопротеиды.

      Среди клеточных элементов соединительной ткани десны наиболее часто встречаются фибробласты, реже – гистиоциты и лимфоциты, еще реже – тучные и плазматические клетки. Фибробласты синтезируют коллаген и мукопротеиды, содержащие гиалуроновую кислоту. Тучные клетки продуцируют гепарин и гистамин. Лимфоидные и плазматические клетки вырабатывают антитела, тем самым участвуя в гуморальном и клеточном иммунном ответе.

       Основу собственно слизистой оболочки десны составляют пучки коллагеновых волокон.

      В десне много артериол, капилляров, венул, которые поддерживают нормальный обмен в ее тканях. В десне находятся различные нервные окончания в виде петель, клубочков, телец Мейснера, тонких волокон, входящих в эпителий и относящихся к болевым и температурным рецепторам.

      Периодонт – комплекс тканей, который расположен между компактной пластинкой стенки альвеолы и цементом корня. В состав тканей периодонта входят коллагеновые, эластические, окситалановые и аргирофильные волокна; кровеносные и лимфатические сосуды; нервные волокна, проходящие в прослойках рыхлой соединительной ткани; клеточные элементы соединительной ткани и клетки ретикулоэндотелиальной системы. Ширина периодонтальной щели – от 0,15 до 0,35 мм, ее величина и форма непостоянны: изменяются в зависимости от возраста, наличия патологических процессов в полости рта и за ее пределами.

      Связочный аппарат периодонта состоит из коллагеновых волокон, расположенных в виде пучков, между которыми находятся сосуды, клетки, межклеточное вещество. Зубодесневые волокна соединяют ближайшие к зубу участки десны с шейкой зуба. Циркулярные волокна окружают зуб и распределяют давление. Интердентальные волокна соединяют щечную и язычную части межзубных сосочков, предотвращая их отклонения при горизонтальных нагрузках. Зубоциркулярные волокна идут от круговой связки зуба к зубу и удерживают его при нагрузках, действующих под углом. Перекрещивающиеся межкруговые связки направлены от одной круговой связки к другой в межзубных промежутках и образуют вокруг зубов восьмеркообразные сплетения. Эти волокна надежно фиксируют зубы. Межкруговые мезиодистальные, межзубные перекрещивающиеся и межзубные мезиодистальные волокна способствуют перераспределению давления при жевательных усилиях, действующих под углом.

      Клеточный состав периодонта разнообразен. Фибробласты, плазматические клетки, тучные клетки, гистиоциты расположены в апикальном отделе периодонта и характеризуются высоким уровнем обменных процессов. Кроме того, в периодонте присутствуют скопления эпителиальных клеток, которые могут стать источником патологических образований в результате действия каких-либо причинных факторов (раздражители, токсическое влияние бактерий). Клеточный состав периодонта представлен в основном остеобластами и цементобластами, которые участвуют в построении костной ткани.

      Костная ткань альвеолярного отростка состоит из наружной и внутренней кортикальных пластинок, между которыми расположена губчатая кость, в промежутках между балками которой находится костный мозг. Кортикальные пластинки имеют систему остеонов, пронизанных кровеносными сосудами и нервами.

      По структуре и химическому составу костная ткань альвеолярных отростков челюстей практически не отличается от костной ткани других участков скелета. Она состоит из 60-70% минеральных солей и воды, 30-40% органических веществ. Органические вещества представлены преимущественно коллагеном.

      Взаимосвязь элементов пародонта осуществляется за счет соединения коллагеновых волокон периодонта с десной, костью альвеолы и цементом зуба.

      Функционирование костной ткани определяется деятельностью остеобластов, остеоцитов и остеокластов.

      На рентгенограмме кортикальная пластинка кости имеет вид четко очерченной полосы по краю альвеолы. Структура губчатой кости петлистая.

      Кровоснабжение. Ткани пародонта снабжаются артериальной кровью из наружной сонной артерии, ее ветвью – челюстной артерией.

      От нижней альвеолярной артерии к каждой межальвеолярной перегородке отходит одна или несколько ветвей – межальвеолярные артерии, которые дают веточки к периодонту, цементу корня. Вертикальные ветви через надкостницу проникают в десну. От зубных артерий отходят веточки к периодонту и альвеолам. Между ветвями зубных, межальвеолярных артерий, идущих к надкостнице, и сосудами экстраоссальной сети имеются анастомозы.

      Структурные образования микроциркуляторного русла пародонтальных тканей: артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артерио-венулярные анастомозы.

      Иннервация пародонта. Осуществляется за счет веточек второй и третьей ветвей тройничного нерва. В глубине альвеолы пучки нервных волокон делятся на две части: одна идет к пульпе, другая – по поверхности периодонта параллельно главному нервному стволу пульпы.

      Лимфатические сосуды. Пародонт имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов, которые расположены преимущественно в прослойках рыхлой соединительной ткани, они циркулярно охватывают корень зуба и вместе с микроциркуляторной системой крови обеспечивают амортизирующую функцию пародонта. Лимфатические сосуды играют важную роль при воспалении: способствуют удалению интерстициального материала из очага поражения.

      Функции пародонта обусловлены особенностями его анатомического строения и физиологическими процессами, происходящими в его структурах.

      Ткани пародонта представляют единую систему, которая обеспечивает пародонту как органу выполнение следующих функций: барьерной, трофической, рефлекторной регуляции жевательного давления, пластической, амортизирующей.

      Барьерная  функция пародонта определяется морфологической целостностью тканей пародонта; защитными свойствами покровного эпителия десны (способностью эпителия десны к ороговению); особенностями строения и функции десневой борозды; количеством и особенностями направления пучков коллагеновых волокон; наличием клеток, играющих важную роль в выработке аутоантител (тучные и плазматические клетки); тургором десны; состоянием гликозаминогликанов соединительной ткани пародонта; десневой жидкостью, содержащей бактерицидные вещества и иммуноглобулины; антибактериальной функцией слюны за счет содержания биологически активных веществ, ферментов, иммуноглобулинов и лейкоцитов.

      Трофическая функция обеспечивается широко разветвленной сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервных рецепторов.

      Рефлекторная регуляция жевательного давления выполняется за счет многочисленных нервных рецепторов, расположенных в пародонте, раздражение которых передается по рефлекторным магистралям.

      Пластическая функция пародонта обеспечивается высокой регенераторной способностью составляющих его тканей, утраченных при физиологических или патологических процессах. Данную функцию реализуют цементобласты, остеобласты, фибробласты, тучные клетки, адвентициальные клетки. Они потенцируют высокий уровень энергетических процессов и интенсивный транскапиллярный обмен.

      Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые волокна, которые в составе периодонтальной связки защищают ткани зубной альвеолы, сосуды и нервы периодонта от травмы. Кроме того, в выполнении данной функции большая роль принадлежит тканевой жидкости.

      Все функции пародонта поддерживают физиологическое равновесие между внешней и внутренней средой, сохраняя морфологическую структуру пародонта.

      Воспалительные заболевания пародонта. В нашей стране используется классификация заболеваний пародонта, принятая XVI Пленумом Всесоюзного научного общества стоматологов в 1983 году.

      Согласно этой классификации выделяют:

      1.      Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.

•       Форма: катаральный, язвенный, гипертрофический.
•       Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.
•       Течение: острое, хроническое, обострившееся.
•       Распространенность: локализованный, генерализованный.

      2.      Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей.

•       Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.
•       Течение: острое, хроническое, обострение, ремиссия.
•       Распространенность: локализованный, генерализованный.

      3.      Пародонтоз – дистрофическое поражение пародонта.

•       Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.
•       Течение: хроническое, ремиссия.
•       Распространенность: генерализованный.

      4.      Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) – синдром Папийона-Лефевра, нейтропения, агаммаглобулинемия, некомпенсированный сахарный диабет и другие болезни.

      5.      Пародонтомы – опухоли и опухолевидные заболевания (эпулис, фиброматоз).

      В последнее время выделяют и быстропрогрессирующую форму в течении пародонтита.

      Методы обследования и диагностики заболеваний пародонта

      Клинические методы исследования. Проба Шиллера-Писарева – это метод прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсивная окраска десны после ее смачивания раствором Люголя или Шиллера-Писарева (1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) указывает на наличие воспалительного процесса. Динамика пробы до и после лечения позволяет судить об эффективности противовоспалитетельной терапии.

Схема ориентировочной основы действия при проведении пробы Шиллера-Писарева

Последовательность действий	Средства	Критерии контроля
Нанесите на слизистую оболочку десны верхней и нижней челюстей ватным тампоном раствор Шиллера-Писарева.       Проведите качественную оценку пробы.	Раствор Шиллера-Писарева: 1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды.	Отрицательная проба – слизистая оболочка десны окрашивается в соломенно-желтый цвет (при здоровом пародонте).       Слабо положительная проба – слизистая оболочка десны окрашивается в светло-коричневый цвет (при легкой степени воспаления).       Положительная проба – слизистая оболочка десны окрашивается до темно-коричневого цвета (при тяжелой степени воспаления).

      Определение степени патологической подвижности зубов, которую оценивают по направлению и величине отклонения при помощи пинцета или стоматологического зонда, введенного в фиссуру жевательного зуба по А. И. Евдокимову:

•       I степень – подвижность зуба в вестибуло-оральном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба;
•       II степень – подвижность зуба более, чем на 1 мм в вестибуло-оральном направлении, либо появляется подвижность в медио-дистальном направлении;
•       III степень – зуб подвижен в вестибуло-оральном, медио-дистальном и вертикальном направлении.

      Определение глубины пародонтального кармана. Важнейшим клиническим признаком пародонтита является наличие пародонтального кармана. Степень деструкции тканей пародонта и глубина пародонтального кармана неравномерны, поэтому измерение проводят с четырех сторон каждого зуба (вестибулярной, оральной, медиальной, дистальной). Для изменения глубины пародонтального кармана используют градуированный зонд, который называют пародонтометр.

      Схема ориентировочной основы действия при определении глубины пародонтального кармана

Последовательность действий	Средства	Критерии контроля
Расположите пародонтометр вдоль оси зуба перпендикулярно десневому краю вплотную к поверхности зуба до ощущения упора: а)с вестибулярной поверхности; б)с оральной поверхности; в)с медиальной поверхности; г)с дистальной поверхности	Градуированный зонд – пародонтометр	Если десневой край расположен на уровне шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от шейки зуба до дна кармана. Если десневой край расположен ниже шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от десневого края до шейки зуба плюс расстояние от десневого края до дна кармана. Если десневой край расположен выше шейки зуба, то глубина пародонтального кармана равна расстоянию от десневого края до дна кармана минус расстояние от десневого края до шейки зуба.

      По положению дна кармана относительно уровня края альвеолярной кости различают десневой и костный карманы.

Дифференциальная диагностика десневого и костного кармана при пародонтите (Н. В. Курякина, Т. Ф. Кутепова, 2000)

Десневой карман	Костный карман
Дно кармана выше края альвеолярной кости. Стенки кармана образуются зубом и десной. Образуется при горизонтальной деструкции альвеолярной кости.	Дно кармана альвеолярной кости. Стенки кармана образуют зуб, десна и альвеолярная кость. Образуется при вертикальной деструкции альвеолярной кости.

       Десневой карман по расположению может быть трех видов: 1 - односторонний, 2 - охватывает несколько сторон зуба, 3 - круговой с одной поверхности зуба вокруг корня.

      Костные карманы по расположению к зубу могут быть одно-, двух-, трех-, четырехсторонние (циркулярные).

      Рецессия десны может быть выше уровня расположения корней, до уровня бифуркации и ниже бифуркации.

      Индексная оценка состояния тканей пародонта

      Пародонтальные индексы отражают объективную оценку состояния тканей пародонта, так как они основаны на клинических признаках, которые изменяются в процессе развития заболевания (кровоточивость, воспаление, подвижность зуба).

      Индекс ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный) используется для изучения начальных изменений в пародонте, предназначен для сравнительной оценки состояния пародонта до и после лечения пародонтологического больного. Он полно отражает клиническую картину гингивита и используется для оценки качества проведения профилактических мероприятий и вычисляется по следующей формуле:

где показатели отражают состояние десны у каждого зуба в баллах и 3 – коэффициент усреднения 

      Схема ориентировочной основы действия при определении индекса ПМА

Последовательность	Средства	Критерии самоконтроля
На слизистую оболочку верхней и нижней челюстей ватным тампоном нанести раствор Шиллера-Писарева. Проведите количественную оценку и вычислите по формуле значение индекса ПМА.	Раствор Люголя или раствор Шиллера-Писарева: 1г кристаллического йода, 2г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды.	Р – окрашивание десневого сосочка в коричневый цвет – 1 балл. М – окрашивание маргинальной десны в коричневый цвет – 2 балла. А – окрашивание альвеолярной десны в коричневый цвет – 3 балла. ПМА до 30% – гингивит легкой степени. ПМА от 30 % до 60% – гингивит средней степени. ПМА выше 60% гингивит тяжелой степени.

      Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для оценки патологии пародонта с выраженным воспалением, для определения интенсивности воспалительно-деструктивного процесса, для оценки состояния тканей пародонта в динамике наблюдения течения воспалительного процесса и деструкции костной ткани.

      Критерии оценки ПИ

•       0 баллов – признаки воспаления отсутствуют;
•       1 балл – легкий гингивит, частичное воспаление десны в области зуба;
•       2 балла – гингивит, зуб полностью окружен воспаленной десной, без повреждения циркулярной связки;
•       4 балла – начальная резорбция вершин межзубных перегородок (оценивается только рентгенологически);
•       6 баллов – гингивит, наличие пародонтального кармана, зуб неподвижен, жевательная функция не нарушена;
•       8 баллов – выраженная деструкция тканей пародонта, потеря жевательной функции, зуб подвижен, может быть смещен.

      Оценка ПИ (Russel, 1956):

•       0,1 -1,0 – начальная и I стадия заболевания;
•       1,5-4,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания.
•       4,0-8,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для III стадии заболевания.

      Л. А. Дмитриева (2003) дает следующую оценку индекса ПИ:

•       0-0,1-0,2 – клинически здоровая десна;
•       0,1-1,0 – клинический диагноз гингивита;
•       0,5-1,9 – гингивит с начальной деструкцией пародонта;
•       1,5-4,0 – выраженная деструкция пародонта, в сомнительных случаях ставится наивысшая оценка;
•       4,0-8,0 – III стадия заболевания.

      С целью изучения распространенности, интенсивности, потребности в лечебно-профилактической помощи больных с патологией пародонта при эпидемиологических массовых исследованиях ВОЗ предложен индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта – СРIТN.

      Схема ориентировочной основы действия при определении индекса ВОЗ - СРIТN
(индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта)

Последовательность действий	Средства	Критерии самоконтроля
Проведите зондирование по периметру зуба, погружая зонд до упора со стороны дна кармана. Каждую челюсть разделите на 3 сектора, границы между которыми должны проходить между клыком и премоляром. Произведите осмотр 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47 зубов. В каждом секторе определите состояние одного зуба. Отметьте следующие клинические признаки: кровоточивость десны, наличие зубного камня, наличие пародонтального кармана. Осмотр проведите начиная с правого верхнего сектора и в обратном порядке на нижней челюсти.	Пародонтальный зонд 17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47.	Баллы для каждого сектора: 0 – нет заболевания; 1 – кровоточивость при глубине кармана до 3 мм; 2 – наличие зубного камня при глубине кармана до 3 мм; 3 – наличие кармана глубиной 4-5мм; 4 – наличие кармана глубиной 6 мм и более. Объем лечебных мероприятий согласно баллам: 0 – лечения не требуется; 1 – необходима гигиена полости рта (инструктаж по уходу за полостью рта); 2 – удаление зубных отложений плюс гигиена полости рта; 3 – профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отложений) плюс комплексная терапия (кюретаж пародонтальных карманов); 4 – профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных отложений) плюс комплексная терапия (лоскутные операции, ортопедическое лечение).

      Рентгенологический метод исследования является основным методом оценки состояния костной ткани челюстей, который способствует ранней диагностике заболеваний пародонта, позволяет установить степень изменений в костной ткани и тяжесть патологического процесса, провести дифференциальную диагностику. Данные рентгенологического метода исследования важны для планирования рационального лечения и контроля эффективности лечения.

      В настоящее время наиболее объективную информацию о состоянии альвеолярной кости дают следующие методы исследования: панорамная рентгенография, ортопантомография, визиография, с помощью которых можно составить представление о состоянии пародонта на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей.

      Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа исследуют состояние костной ткани методом внутриротовой рентгенографии в области 6 5  1 5 6  зубов.

      Оценка данных рентгенологического исследования при пародонтите

      При начальной стадии пародонтита характерны следующие признаки:

1.       Остеопороз в области межзубных перегородок.
2.       Расширение периодонтальной щели в пришеечной области.
3.       Разволокнение вершин межзубных перегородок.
4.       Деструкция кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок.

      Пародонтит легкой степени характеризуется деструкцией межзубных перегородок на 1/3 длины корня, пародонтит средней степени – деструкцией межзубных перегородок на 1/2 длины корня, пародонтит тяжелой степени – деструкцией межзубных перегородок более 1/2 длины корня.

      Характерная особенность рентгенологического исследования при пародонтите заключается в том, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярных отростках челюстей, структура костной ткани в других отделах не изменяется.

      Лабораторные методы исследования включают цитологический метод, который используют для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта; метод Ясиновского определяющий эмиграцию лейкоцитов в полость рта и позволяющий судить о защитных реакциях тканей пародонта, степени фагоцитоза и характере воспалительной реакции.

      К лабораторным методам относится гемограмма – качественное и количественное исследование крови для определения наличия отклонений от нормы и характеристики воспалительного процесса в тканях пародонта.

      Микробиологические методы исследования позволяют определить состав микрофлоры пародонтального кармана (качественный и количественный), что является важным моментом на этапах диагностики и выбора лекарственных препаратов для лечения.

      Исследование десневой жидкости (ДЖ) и определение индекса десневой жидкости (ИДЖ)

      Разработчики – Барер Г. М., Лемецкая Т. И. (1989). Метод позволяет оценивать состояние пародонта на основе десневой жидкости: для получения десневой жидкости интактного пародонта или из пародонтального кармана используют стандартные полоски фильтровальной бумаги шириной 1-4 мм и длиной 10-15 мм с заостренным концом. Область, подлежащую обследованию, очищают от налета, изолируют ватными тампонами от слюны, высушивают, затем полоску вносят в десневую борозду или карман с вестибулярной стороны или в области межзубного промежутка на 3 минуты. После получения десневой жидкости полоски фильтровальной бумаги окрашивают 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Зона пропитывания окрашивается в голубой цвет. Измеряют площадь пропитывания полоски.

      Кроме того, существует метод взвешивания стандартной полоски на торсионных весах с ценой деления 0,05 мг. При интактном пародонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг. В доклинических стадиях воспаления это количество увеличивается в области различных групп зубов: резцов – от 0,07 до 0,13 мг; премоляров – 0,17-0,27 мг; моляров – 0,18-0,30 мг. Числовые значения предлагаемого индекса представляют собой среднее количество десневой жидкости на одного обследованного. Индекс рассчитывается по формуле:

      Для определения индекса десневой жидкости исследуются зубы: 16, 11, 24, 36, 31, 44. Собранную десневую жидкость используют для цитологического, гистологического, микробиологического, химического, электронно-микроскопического, иммунологического исследований. При воспалении пародонта в десневой жидкости увеличивается количество ферментов, электролитов, активизируется система комплемента, выработка иммуноглобулинов.

      Схема ориентировочной основы действия при исследовании десневой жидкости (ДЖ) и определении индекса десневой жидкости (ИДЖ)

Последовательность действий	Средства	Критерии самоконтроля
Изолируйте ватными валиками, очистите от зубного налета и высушите воздухом исследуемый участок десны. Полоски фильтровальной бумаги введите в карман или десневую борозду на глубину до 3 мм на 5 минут. Взвесьте на торсионных весах ДЖ или определите ее количество по площади пропитанной полоски фильтровальной бумаги. Рассчитайте по формуле ИДЖ.	Полоска фильтровальной бумаги. Торсионные весы 1-4 мг. ИДЖ равно сумме отдельных показателей количества ДЖ, разделенное на количество исследованных десневых борозд, карманов.	Исследуемый участок десны без зубных отложений, сухой. В норме площадь пропитывания полоски фильтровальной бумаги составляет 0-5 мм2, а масса ДЖ при взвешивании – 0-0,1 мг. При хроническом катаральном гингивите площадь пропитывания равна 0,5-1 мм2, а масса ДЖ при взвешивании равна 0,1-0,3 мг. При пародонтите площадь пропитывания составляет более 1 мм2, а масса ДЖ при взвешивании  – более 0,3 мг. Количественная оценка ДЖ используется для цитологического, гистологического, микробиологического, химического, электронно-микроскопического и иммунологического исследований. При воспалительных заболеваниях пародонта в ДЖ увеличивается количество электролитов, ферментов, активизируется система комплемента и увеличивается выработка иммуноглобулинов.

      Биохимические и иммунологические методы исследования используют для ранней диагностики болезней пародонта, а сравнительная оценка показателей до и после лечения рассматривается как тест эффективности лечебных мероприятий.

      При пародонтите происходит изменение pH слюны, ротовой и десневой жидкости. Измерения pH проводят с помощью индикаторной бумаги. Так, при язвенном гингивите pH слюны изменяется в щелочную сторону, что определяет необходимость назначения кислых сред для полоскания полости рта. Вирусные и грибковые поражения способствуют появлению кислой реакции слюны и требуют назначения щелочных полосканий.

      В патогенезе пародонтита большое место занимают иммунологические реакции, поэтому изучение иммунологического статуса (определение уровня пропердина, титра лизоцима сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, резорбционной способности макрофагов соединительной ткани, уровня β- и γ-глобулинов крови, титра антител) является одной из основных задач в диагностике воспалительных заболеваний пародонта.

      Функциональные методы исследования в настоящее время широко применяются в пародонтологической практике для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта (реопародонтография, фотоплетизмография, биомикроскопия, полярография и другие).

      Наиболее освоенным и широко распространенным функциональным методом исследования является реопародонтография – бескровный метод исследования кровоснабжения тканей пародонта, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты (А. А. Прохончуков, Н. К. Логинова, Н. А. Жижина, 1980). Реопародонтографию проводят для диагностики функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта при его воспалении, оценки эффективности различных способов и средств лечения.

      Реопародонтограмма (РПГ) – графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей пародонта, которая имеет качественные и количественные характеристики.

      Качественный анализ РПГ позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация) и включает: 1) характеристику восходящей части (крутая, пологая); 2) форму вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполообразная); 3) характеристику нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети или ближе к основанию волны); 5) наличие и расположение дополнительных волн (количество, амплитуда по отношению к нисходящей части).

      Количественный анализ РПГ позволяет определить амплитудно-временные характеристики кривой: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ), дикротический индекс (ДИ), время подъема восходящей части (α), время спуска нисходящей части (β), период быстрого кровенаполнения (γ).

      Одной из основных функций пародонта является способность воспринимать и распределять жевательное давление, действующее на зубы. Величина жевательного давления весьма значительна и может достигать 100 килограммов. Сложная гистоархитектоника пародонта позволяет демпфировать (амортизировать) эти большие нагрузки без перегрузки как самого пародонта, так и челюстных костей. Способность зубочелюстной системы к механической обработке пищи определяется как состоянием зубов, так и функциональным состоянием пародонта.

      Состояние пародонта зависит от пола, возраста, конституции и степени поражения пародонта патологическим процессом при различных заболеваниях. В связи с этим возникает необходимость индивидуальной оценки функционального состояния пародонта. До настоящего времени единственным методом, позволяющим провести такую оценку, остается гнатодинамометрия, предложенная американским стоматологом Блеком в 1883 году. Гнатодинамометр – аппарат для измерения величины жевательного давления и выносливости к давлению пародонта. Гнатодинамометр Блека напоминает роторасширитель и снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина двигает стрелку по шкале с делениями, и в зависимости от силы сжимания щечек аппарата стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. Конструкция гнатодинамометров на протяжении 140 лет постоянно совершенствовалась: от пружинных до электронных, но принцип метода гнатодинамометрии остается неизменным. Этот принцип заключается в том, что между зубами верхней и нижней челюстей располагается накусочное устройство, величина сдавливания которого регистрируется прибором.

      Всеми исследователями, проводившими гнатодинамометрические исследования, было установлено, что суммарная выносливость пародонта зубов намного превышает силу жевательных мышц. То есть, если перед проведением гнатодинамометрии зашинировать зубы, то предельные показатели жевательного давления будут ограничены силой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Если давление будет передаваться на один зуб, то предельные показатели гнатодинамометрии будут соответствовать порогу болевой чувствительности пародонта этого зуба к жевательному давлению. Таким образом, когда оценка функционального состояния пародонта проводится методом гнатодинамометрии, то критерием этого состояния является порог болевой чувствительности пародонта к жевательному давлению. Этот факт является тем барьером, который не позволяет проводить гнатодинамометрические исследования при воспалительно-дистрофических и дистрофических заболеваниях пародонта. При этих заболеваниях нервно-рецепторный аппарат пародонта находится в подавляющем большинстве случаев в состоянии акроангиоасфиксии, то есть гипоэстезионности, и чрезмерное давление может травмировать пародонт без возникновения защитного болевого импульса. Крайне редко рецепторный аппарат пародонта у пациентов с пародонтитом находится в состоянии ишемического неврита, то есть гиперэстензионности. Такое состояние также ведет к недостоверным результатам оценки функционального состояния пародонта, получаемого на основании результатов гнатодинамометрии. К недостаткам гнатодинамометрии можно отнести и то, что выносливость пародонта исследуется по отношению к нагрузкам, направление которых соответствует вертикальной оси зуба или перпендикулярно ей; время действия нагрузки при исследованиях одинаково. В реальном акте жевания нагрузки разнонаправленны и вариабельны по времени.

      Учитывая изложенное, можно говорить о наличии значительной проблемы в проведении у больных пародонтитом и пародонтозом гнатодинамометрии и тем более в правильной интерпретации полученных результатов. То есть гнатодинамометрически истинного функционального состояния пародонта при его деструкции установить не удается. В то же время гнатодинамометрия является единственным известным объективным методом, которым можно хотя бы приближенно определить выносливость опорного аппарата каждого зуба к нагрузке, что является абсолютно необходимым в клинической практике.

      Оригинальный и до настоящего времени наиболее приемлемый путь решения проблемы оценки функционального состояния пародонта предложил В. Ю. Курляндский (1965), введя понятие коэффициентов выносливости пародонта. Усредненные данные гнатодинамометрических исследований самого В. Ю. Курляндского, его предшественников и учеников, проводимые в килограммах, В. Ю. Курляндский перевел в безразмерную величину. При этом за единицу была взята выносливость к вертикальной нагрузке пародонта нижних резцов (15 кг). Выносливость пародонта к нагрузке других зубов была разделена на эту величину. Для возможного анализа функционального состояния пародонта каждого зуба, группы функционально ориентированных зубов и обоих зубных рядов В. Ю. Курляндский предложил схему – одонтопародонтограмму, в которую вносят данные о состоянии зубов и пародонта. При деструкции пародонта выносливость пародонта снижается в арифметической прогрессии (по В. Ю. Курляндскому), что также регистрируется в пародонтограмме. Пародонтограмма заполняется на основе данных зондирования пародонтальных карманов и рентгенологического исследования. Таким образом, можно говорить, что пародонтограмма В. Ю. Курляндского является методом регистрации функционального состояния пародонта на основании комплексного его исследования и с учетом коэффициентов выносливости к нагрузкам.

      Гингивит характеризуется следующими дифференциально-диагностическими признаками:

•       выявляется преимущественно у детей и лиц молодого возраста;
•       наличие неминерализованных зубных отложений и наддесневого зубного камня;
•       прямая зависимость между показателями индекса гигиены и гингивита;
•       сочетание гингивита с очаговой деминерализацией;
•       кровоточивость при зондировании десны, отсутствие десневого кармана;
•       отсутствие деструкции межзубных перегородок;
•       общее состояние больного не нарушено.

      Тяжесть гингивита определяется степенью вовлечения десны в патологический процесс. При легкой степени гингивита наблюдается поражение десневых сосочков, при средней степени – поражение маргинальной десны. При тяжелой степени – поражены маргинальная и альвеолярная десны.

      Локализованным называется гингивит при поражении десны в области одного или нескольких зубов. Для генерализованного гингивита характерно поражение десны в области всех зубов одной или обеих челюстей.

      Больные жалуются на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта, повышенное отложение зубного камня, зуд десен. Со временем кровоточивость десен становится постоянной и появляется во время приема пищи или самопроизвольно по утрам.

      При осмотре полости рта больного с острым катаральным гингивитом наблюдается яркая гиперемия слизистой десны, поверхность десны блестящая, гладкая, отечная, кровоточит при дотрагивании.

      При хроническом катаральном гингивите десна застойно-гиперемирована, отечная, рыхлая, цианотичная, кровоточит при зондировании.

      Диагностически определяется индекс гигиены Федорова-Володкиной больше 1,5; проба Шиллера-Писарева положительная; индекс РМА до 30% – при легком гингивите, 30-60% – при гингивите средней степени, более 60% – при гингивите тяжелой степени.

      Язвенный гингивит начинается остро с недомогания, повышения температуры тела, появления резкой боли во рту, кровоточивости десен, затрудненного приема пищи из-за боли, неприятного запаха изо рта.

      При осмотре десна гиперемирована, отечна, по десневому краю наблюдается некротический налет, при снятии которого обнажаются язвенная, кровоточащая, болезненная поверхность, некроз десневых сосочков.

      Диагностически определяются увеличенные и болезненные регионарные лимфоузлы; индекс гигиены Федорова-Володкиной более 1,5; изменения в формуле крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

      Гипертрофический гингивит встречается в двух формах – отечной и фиброзной.

      Жалобы больных при гипертрофическом гингивите на разрастание десен, их кровоточивость при чистке зубов, отслаивание десны от зубов, боль в десне при приеме пищи.

      При осмотре полости рта при отечной форме десневые сосочки увеличены, округлые, синюшные с блестящей гладкой поверхностью, кровоточат при зондировании. Для фиброзной формы характерно уплотнение сосочков, они бледного цвета, кровоточивость отсутствует, поверхность их неровная, бугристая.

      Пародонтит является самостоятельной нозологической формой заболевания пародонта, сопровождается кровоточивостью, подвижностью зубов разной степени, болевыми ощущениями, гиперестезией шеек зубов, гнойными выделениями из пародонтального кармана.

      При объективном исследовании отмечается кровоточивость десен, отложения поддесневого зубного камня и налет, подвижность зубов, выделение гноя при надавливании на край десны, проба Шиллера-Писарева положительная, наличие пародонтального кармана различной глубины в зависимости от степени процесса.

      Рентгенологическая картина пародонтита зависит от стадии процесса. Начальные стадии характеризуются остеопорозом и деструкцией кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок. Далее отмечается усеченность вершин перегородок, горизонтальная и вертикальная резорбция, образование костных карманов.

      Тяжесть пародонтита определяется глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и подвижностью зубов.

      Для легкой степени пародонтита характерны глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок (исчезновение компактной пластинки, явления остеопороза, снижение высоты межзубных перегородок менее, чем на 1/3), подвижность зубов отсутствует, наблюдается кровоточивость при чистке зубов, общее состояние больного не нарушено.

      Пародонтит средней степени тяжести характеризуется наличием пародонтальных карманов глубиной до 5 мм, резорбцией костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2, патологической подвижностью зубов I-II степени, кровоточивостью при чистке зубов и приеме пищи.

      Для пародонтита тяжелой степени характерна следующая симптоматика: глубина пародонтальных карманов 5-6 мм и более, II-III степень патологической подвижности зубов, резорбция костной ткани на величину более 1/2 длины корня, иногда наблюдается полное рассасывание межзубной перегородки, смещение зубов, травматическая артикуляция, тремы, дефекты зубных рядов.