Основным методом лечения кариозных полостей является препарирование – оперативное лечение зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием.
Под препарированием зуба следует понимать инструментальную обработку, в результате которой иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариесом ткани зуба. Кроме того, в результате препарирования создаются оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала.
При препарировании руководствуются классификацией Блека, построенной с учетом локализации и частоты кариозных полостей.
При препарировании необходимо выполнять принципы, без соблюдения которых невозможно достичь цели препарирования – создать полость не только удобную для наложения пломбы, но и обеспечивающую ее фиксацию.
В понятие сформированной полости включаются элементы, ее составляющие, а именно: края, стенки, углы и дно. Края ограничивают входное отверстие полости. Стенки полости называются в зависимости от поверхности коронки к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать поверхность, обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости.
Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированные в начале XX века выдающимся американским зубным врачом Блеком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908).
Принципы Блека следующие:
- Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
- Расширение ради предупреждения – профилактическое расширение полости до иммунных зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
- Препарирование полости коробкообразной (ящикообразной) формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам, возникающим при жевании.
- Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с целью предупреждения их отломов и рецидива кариеса.
- Формирование полости, удобной для наложения пломбы.
Принципы Блека базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие позиции безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, а в практике широко применялись только цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда кариес зуба рассматривается с учетом не только резистентности твердых тканей, но и общих факторов, а стоматологами широко используются композиционные пломбировочные материалы, нет необходимости выполнять в полном объеме принципы Блека.
При оценке и характеристике общих приемов руководствуются двумя критериями: в первую очередь – биологической, а затем – технической целесообразностями.
Биологическая целесообразность препарирования определяется отсутствием вредности и эффективностью препарирования. Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугры, грани, выпуклые поверхности коронок) по Блеку, а в соответствии с принципом биологической целесообразности участки эмали и дентина иссекать нужно очень экономно до видимо здоровых твердых тканей зуба.
Техническая целесообразность тех или иных приемов препарирования кариозных полостей определяется следующими показателями:
- распределением давления;
- рассредоточением нагрузки;
- сцеплением;
- сохранением анатомической связи.
При препарировании кариозных полостей необходимо всегда соблюдать следующие положения:
- Обязательное удаление патологически измененных тканей эмали, дентина и цемента зубов, пораженных кариесом.
- Щадящее удаление патологически неизмененных твердых тканей зуба.
- Правила асептики и антисептики.
- Определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов.
- Обезболивание.
- Постоянный визуальный контроль.
- Точность, осторожность, быстрота.
- Последовательное выполнение непосредственного препарирования кариозных полостей (раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование, финирование).
- Стенки и дно сформированной полости должны быть под прямым углом друг к другу.
- Углы между параллельными отвесно стоящими стенками должны быть хорошо выражены и закруглены.
- Контрольный осмотр полости.
Рассмотрим более подробно положения препарирования кариозных полостей.
При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество пигментированного и размягченного дентина, но с обязательным последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества, способствующие образованию заместительного дентина.
Патологически неизмененные твердые ткани зуба удаляются экономно. Некритическое выполнение принципа Блека «Расширение ради предупреждения» в целях профилактики вторичного кариеса, согласно которому удаляются неповрежденные твердые ткани зуба, является неоправданным, так как не всегда имеет место развитие вторичного кариеса.
Соблюдение правил асептики и антисептики обязывает использовать при препарировании только стерильный инструментарий и проводить тщательную медикаментозную обработку кариозных полостей перед пломбированием, которая осуществляется антисептиками и способствует механической очистке кариозной полости от дентинных опилок и ее дезинфекции.
Препарированию предшествует определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов.
Локализацию кариозной полости определяют в процессе осмотра полости рта с помощью зеркала, зонда и дополнительного искусственного освещения. В качестве вспомогательного средства для определения локализации кариозных полостей, особенно на контактных поверхностях зубов, используют рентгенограммы.
Выбор инструментов для препарирования кариозной полости определяется ее размером и локализацией. Бор или экскаватор должен свободно входить в кариозную полость. В процессе препарирования используются инструменты необходимых размеров, постепенно переходя от малого размера к большому. Если во время препарирования предстоит иссечь определенное количество неповрежденной эмали (обычно это полости II класса), то применяют твердосплавные боры и алмазные головки.
Обезболивание – важный этап препарирования, так как оно дает возможность врачу полноценно и качественно провести препарирование и подготовить зуб к пломбированию. Имеется большое количество методов и средств обезболивания. Выбор зависит от локализации кариозной полости, глубины поражения, групповой принадлежности зуба.
Безболезненное препарирование обеспечивается премедикацией и обезболиванием.
Уменьшению болезненности при препарировании способствует работа острыми борами прерывистыми, запятообразными движениями, использование высоких скоростей вращения боров (в турбинных бормашинах – 300 тыс. об./мин.), исключающих высокое давление на зуб, водяное охлаждение. Следует помнить, что иссечение твердых тканей особенно болезненно в области эмалево-дентинной границы и участков близь шейки зуба.
Препарирование твердых тканей зуба проводится обязательно под контролем глаза, используя дополнительно искусственное освещение, рассматривая недоступные прямому обзору участки операционного поля при помощи отражения в зеркале. Рука должна иметь твердую точку опоры на зубах или челюстях больного.
Соблюдение точности связано с необходимостью всегда учитывать при препарировании топографию зубной полости и зоны безопасности зубов в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба.
Согласно исследованиям, проведенным Н. Г. Аболмасовым и Е. И. Гавриловым, зоны безопасности располагаются у верхних и нижних резцов и клыков в области режущего края и вестибулярной и оральной поверхностей на уровне экватора и шейки зуба. Наиболее опасными участками у резцов и клыков, где слой твердых тканей небольшой, является оральная вогнутость коронки, а контактные стенки – на уровне экватора и шейки зуба. Здесь необходимо проводить лишь осторожное, экономное препарирование.
С возрастом зоны безопасности у всех передних зубов расширяются больше у режущего края и меньше с оральной стороны на уровне экватора и шейки зубов.
Зоны безопасности для премоляров и моляров описаны Е. И. Гавриловым и Б. С. Клюевым. У верхних и нижних премоляров и моляров они располагаются на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезио-дистальной фиссуры, на оральной, вестибулярной и контактных поверхностях на уровне экватора зуба, на оральной и вестибулярной поверхностях на уровне шейки зуба. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется на дистальную контактную поверхность.
Наиболее опасным участком премоляров и моляров является оральный скат щечных бугров на жевательной поверхности вблизи фиссуры зуба. Эта же область является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Для верхних премоляров опасными участками считаются еще и контактные стенки на уровне шейки зуба.
С возрастом толщина стенок премоляров и моляров увеличивается, зоны безопасности расширяются.
После обезболивания проводится непосредственное препарирование кариозной полости, в процессе которого необходимо соблюдать определенную последовательность его этапов:
- раскрытие кариозной полости;
- расширение;
- некрэктомия;
- формирование кариозной полости;
- финирование (сглаживание) краев эмали.
Остановимся на более подробном рассмотрении этапов препарирования.
Раскрытие кариозной полости осуществляют с помощью фиссурного бора, который ведут вдоль краев полости и пилящими движениями иссекают эмалевые навесы. Далее применяют шаровидный бор, вводят его под нависающую эмаль и осторожными движениями расширяют полость до тех пор, пока она не будет доступна обзору.
Расширение кариозной полости осуществляется фиссурными борами среднего и большого размера, которыми выравниваются края эмали, иссекаются пораженные кариесом фиссуры.
Некрэктомия предусматривает удаление размягченного, некротизированного дентина, производится частично острым экскаватором с постепенным удалением кариозных масс, осуществляется продвижением инструмента от боковых стенок к дну полости без давления. Полная некрэктомия дентина производится только с помощью шаровидного бора, соответствующего размеру полости. Бор не должен задерживаться при входе в полость, но и не быть очень маленьким.
Шаровидным бором сначала препарируют стенки, а затем дно. При глубоком кариесе дно оставляют выпуклым над теми участками, где выступают рога пульпы. Удаляя некротизированный дентин, бором производят прерывные, запятообразные движения от дна полости к боковым стенкам.
Формирование кариозной полости является конечным этапом препарирования. После удаления пораженных кариесом твердых тканей шаровидным бором полость приобретает форму воронки, которая не может обеспечить фиксацию пломбы. С этой целью необходимо выровнять стенки фиссурным бором, снять эмалевые навесы. Образовавшееся в процессе удаления некротизированных масс дно выровнять обратноконусным бором. Углы между гранями полости округлить. Стенки полости, по возможности, следует оставлять достаточно толстыми, чтобы они не отламывались при нагрузке во время жевания. Форма полости должна обеспечивать надежную фиксацию пломбы.
При формировании в дентине создаются ретенционные пункты конусовидными или колесовидными борами в виде углублений, бороздок и ямок, которые обеспечивают дополнительную ретенцию пломбы. Бороздки или нарезки препарируются в виде круговых желобков. Ямки (2-3) обычно шире и глубже нарезок и создаются на противоположных стенках.
Финирование (сглаживание) краев эмали проводится с целью обеспечения надежного краевого прилегания пломбы и предупреждения развития вторичного кариеса. Нельзя оставлять обломанные эмалевые призмы по краю полости. Необходимо сгладить образовавшиеся неровные эмалевые края. Финирование обеспечивает ровную, гладкую поверхность эмали, позволяет устранить микропространство между эмалью и пломбой, в которых могут находится кислоты и микроорганизмы. При препарировании предусматривается создание по краю полости скоса (фаска). Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предохраняет пломбу от осевого смещения во время воздействия жевательного давления. Следует иметь в виду, что при пломбировании амальгамой фаску формируют на всю глубину эмали под углом в 45 градусов, а при пломбировании композиционными материалами скос создают только в поверхностном слое эмали. Сглаживание краев эмали и создание скоса производят карборундовыми камнями и алмазными борами.
На стенках полости создают опорные ретенционные пункты в виде бороздок, ямок, нарезок, способствующих надежной фиксации пломбировочного материала.
Правильно сформированная полость выглядит следующим образом:
- Боковые стенки – гладкие и параллельные между собой с округленными углами между ними.
- Дно – гладкое и плоское.
- Дно полости с боковыми стенками в местах перехода образуют угол в 90 градусов.
Контрольный осмотр сформированной полости проводится с целью проверки насколько все сделано правильно и тщательно. Особо внимание уделяют состоянию дна и стенок полостей, а также эмалевых краев и опорных пунктов. Допущенные ошибки при обнаружении исправляются, после чего полость готовится к пломбированию.
Фантомный зуб не имеет полости, поэтому ее создают искусственно шаровидным бором. Дефект увеличивают до необходимой глубины и переходят непосредственно к формированию полости, которая не отличается от таковой в клинике.
Глубина полости должна быть на 2-3 мм ниже предполагаемого эмалево-дентинного соединения. Это обеспечивает хорошую фиксацию пломбы. В мелких полостях на боковых стенках необходимо формировать насечки.
Формирование полостей каждого из пяти классов имеет свои особенности.
Препарирование полостей V класса
Предпочтительно производить под обезболиванием из-за выраженной болевой чувствительности пришеечной области. Кариозные полости пятого класса располагаются в придесневой трети зуба на щечной и реже язычной поверхностях. Кариозный процесс развивается из центра щечно-придесневой стенки и распространяется как в медиальном, так и в дистальном направлении вдоль шейки зуба, повторяя конфигурацию десневого края. Кариес распространяется вдоль эмалево-дентинного соединения, образуя конус, вершина которого обращена к дентину. Кариозный процесс из предесневой трети не имеет тенденции переходить за пределы экватора зуба по направлению к жевательной поверхности или режущему краю. Контур полости обычно имеет форму полулуния.
Встречаются варианты пришеечного кариеса, когда процесс распространяется на всю придесневую треть коронки вдоль шейки зуба. Подобные поражения называют циркулярным кариесом. Поражение в данном случае не приводит к нарушению контактного пункта, а локализуется в отдалении от него.
Полости пришеечной области зуба препарируют в медио-дистальном направлении, не выходя за пределы придесневой трети. Некрэктомию производят экскаватором и шаровидным бором. Стенки полости формируют фиссурным бором, направляя его перпендикулярно к щечной поверхности зуба. Полостям пятого класса обычно придают почковидную форму или конфигурацию вытянутого овала. Придесневой край должен иметь полулунную форму, а верхний – прямую или изогнутую. Придесневая стенка должна быть особенно тщательно отпрепарирована, так как придесневой участок считается наименее устойчивым к рецидивному кариесу.
Стенки полости должны быть расположены под прямым углом к плоскому дну. Придесневую стенку можно формировать не только под прямым углом к дну, но и под острым. Дно кариозной полости формируют обратноконусовидным бором.
Не следует излишне углублять полость во избежание возможного обнажения пульпы. В ряде случаев, при незначительной глубине, на стенках полости для лучшей фиксации пломбы делают насечки в дентине колесовидным бором.
Обработка эмалевого края с целью сглаживания мелких зазубрин, образующихся при работе бором, производится алмазными головками.
Если кариозная полость пятого класса сочетается с поражением по первому или второму классу и между ними остается тонкий слой неповрежденных твердых тканей, то полости объединяются и формируются по обычным для них правилам. Если полости отделены друг от друга достаточно толстым слоем эмали и дентина, то каждая из них обрабатывается отдельно.
Осложнения при препарировании кариозных полостей V класса могут заключаться в перфорации дна кариозной полости и повреждении десневого края.
Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей V класса
| Этапы работы | Средства и условия работы | Критерии для самоконтроля |
| Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе. | Фантом, окклюдатор | Фантом зафиксирован |
| Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием. | Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет, экскаватор. | |
| Возьмите наконечник для микромотора. | Наконечники, прямой и угловой для микромотора. | |
| Возьмите набор боров для прямого и углового наконечников. | Боры разных размеров: фиссурные шаровидные, обратноконусовидные, колесовидные - для прямого и углового наконечников. | |
| Проверьте замедление бор машины и включение ее в электросеть. | Микромотор | Замедление в порядке. |
| Включите реостат и проверьте работу рукава машины. | Микромотор | Отсутствие вибрации и посторонних шумов. |
| Соедините наконечник с рукавом, включите реостат. | Микромотор | Наконечник не падает, не вращается вокруг оси. |
| Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив микромотор проверьте направление вращения бора. | Микромотор | Бор вращается "по часовой стрелке" и не выпадает из наконечника. |
| Определите локализацию кариозной полости. | Фантом, зонд, зеркало стоматологическое. | Кариозная полость соответствует V классу. |
| Раскройте кариозную полость. | Боры: фиссурный шаровидный | Отсутствие нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина. |
| Расширьте кариозную полость и удалите полностью все патологически измененные твердые ткани (некрэктомия). | Экскаватор, шаровидные боры | Удалены размягченные ткани (до здоровых) - дно и стенки полости твердые. |
| Сформируйте элементы кариозной полости: | ||
| а) стенки; | Фиссурные и обратноконусовидные боры. | Гладкие, отвесные |
| б) дно; | Обратноконусовидные боры | Плоское |
| Условие: кариозная полость неглубокая (поражение эмали или поверхностных слоев дентина). | ||
| Условие: кариозная полость глубокая (поражены средние и глубокие слои дентина). | Выпуклое (в сторону входного отверстия) в виду близости пульпы. | |
| в) углы | Обратноконусовидные боры | Прямые или под острым углом ко дну. |
| Сглаживание (финирование) краев полости. | Карборундовая головка, финиры, алмазные боры. | Гладкие, без зазубрин. |
| Возьмите обратноконусовидный или колесовидный боры и создайте в стенках полости неглубокие ретенционные пункты (насечки, ямки). | Обратноконусовидный и колесовидный боры. | |
| Проверьте все элементы сформированной полости. | Зонд, стоматологическое зеркало. | См. п.п.12, 13 |
Комментариев нет:
Отправить комментарий