Принципы и этапы препарирования кариозных полостей IV класса.

      Препарирование кариозных полостей IV класса

      Кариозными полостями IV класса согласно классификации Блека являются полости, локализованные на контактных поверхностях резцов и клыков с поражением режущего края и угла коронки.

      Особенность препарирования кариозных полостей этого класса заключается в создании основной полости и дополнительной площадки в целях восстановления разрушенного угла коронки.

      Варианты формирования кариозных полостей IV класса определяются состоянием режущего края, а также вестибулярной и язычной стенок.

      Когда вестибулярная и язычная стенки полости сохранены и дефект угла невелик, дополнительную площадку создают путем формирования бороздки параллельно режущему краю, учитывая топографию полости зуба.

      В случаях, когда режущий край представляет собой плоскость, а угол коронки разрушен незначительно, дополнительная площадка может быть создана в виде бороздки на этой плоскости тонким фиссурным бором.

      Когда режущий край тонок и стенки как вестибулярная, так и язычная в значительной степени разрушены, создают дополнительную площадку в толще язычной (небной) стенки, формируя площадку под прямым углом к основной полости с отвесными стенками и контурами в виде «ласточкина хвоста» или другой формы.

      Дополнительная площадка должна занимать не менее одной трети язычной (небной) поверхности зуба и иметь глубину 2 мм ниже эмалево-дентинной границы. Придесневая стенка дополнительной площадки является обычно продолжением придесневой стенки основной полости, а стенка, расположенная напротив нее, создается на расстоянии 2,5 – 3,0 мм от режущего края. Во всех случаях придесневую стенку формируют достаточно обширной для придания устойчивости пломбе.

      Новейшие технологии, современные пломбировочные материалы, адгезивные системы, парапульпарные штифты позволяют исключить создание дополнительных полостей (площадок) при оперативном лечении кариеса зубов. После препарирования в полости остаются дентинные опилки, поэтому важное значение имеют дальнейшая очистка и высушивание кариозной полости.

      Для антисептической обработки, кроме традиционных средств (3% раствор перекиси водорода, 2% раствор хлорамина) используют: 2% раствор хлоргексидина, 0,5% гипохлорит натрия, раствор фурацилина 1:5000, 0,1% раствор диоксидина, 0,1% раствор фурагина, 0,1 – 0,2% раствор декамина и др.

      При наличии глубокой кариозной полости рекомендуется применение растворов в тёплом виде. Для высушивания кариозной полости используется струя теплого воздуха. Особую осторожность следует проявлять при обработке кариозной полости под композиционные пломбировочные материалы, поскольку в результате протравливания кристаллы гидроксиапатита растворяются и дентин превращается в «кружевную» структуру переплетающихся коллагеновых волокон. При воздействии сильной водной или воздушной струёй возможно развитие дезориентации и спадения коллагеновых волокон. Поэтому воздух нужно направлять на эмаль, и тогда в полость попадает уже не прямая, а отраженная струя и спадения коллагеновых волокон не наступает.

      Категорически не рекомендуется обрабатывать отпрепарированную полость спиртом или эфиром, поскольку они снижают адгезию композиционного материала к твердым тканям зуба за счёт разрушающего действия на матрицу композитов (BIS– GMA) и её модификации.

      Использование коффердама позволяет наиболее надежно изолировать операционное поле от ротовой жидкости, особенно при использовании композиционных пломбировочных материалов. Дополнительно к коффердаму и ватным валикам можно использовать ретракционные кольца, нити с кровоостанавливающей пропиткой, изолирующие матрицы и другие приспособления.

      Пломбирование полостей III и IV классов связано с трудностями эстетического восстановления фронтальных зубов и создания контактных пунктов.

      Общепринятым является восстановление утраченного дентина из опаковых (непрозрачных) оттенков композита. Отсвечивание этих порций начинают через эмаль для лучшего присоединения материала к дну кариозной полости.

      Для восстановления придесневой стенки зуба необходимо применять прозрачные межзубные клинья и матрицы, работать инструментами с особой осторожностью, чтобы избежать травмирования десны и возникновения нежелательной кровоточивости.

      При восстановлении утраченной эмали нужно помнить о различии цветовых оттенков тела, шейки и режущего края зуба. Обязательно учитывается степень прозрачности зубов, поскольку при высокой прозрачности режущий край восстанавливают из прозрачного оттенка композита. При сохранении вестибулярной стенки полости основной её объем заполняется опаковыми оттенками, контактная и язычная поверхности выполняются из эмалевых оттенков.

      Если для восстановления использовать только эмалевые оттенки композита, пломбы будут выглядеть более темными при естественном освещении по сравнению со здоровыми тканями зуба. Происходит это вследствие просвечивания темного фона полости рта.

      Для окончательной обработки контактной поверхности рекомендуется использовать бумажные диски и штрипсы с различной степенью абразивности.

      Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей IV класса

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий для самоконтроля
1. Подготовьте к работе фантом, стоматологический инструментарий.	Фантом, окклюдатор, лоток с зеркалом, пинцетом, угловым зондом, экскаватором, набор боров, прямой и угловой наконечники.	Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе.
2. Проверьте заземление микромотра и его работу.	Микромотор	Заземление не нарушено. Отсутствуют посторонние шумы и вибрация рукава, наконечник не вращается вокруг оси. Бор вращается по часовой стрелке и не выпадает из наконечника.
3. Определите локализацию кариозной полости.	Фантом, зонд, стоматологическое зеркало.	Кариозная полость соответствует IV классу.
4. Раскройте кариозную полость и проведите некрэктомию.	Фиссурный, шаровидный боры, экскаватор.	Отсутствие нависающих краёв эмали. Дно и стенки полости твердые.
5. Сформируйте элементы кариозной полости (основной): а) стенки; б) дно; в) углы; г) края.	Фиссурный и обратноконусовидный боры. Обратноконусовидный бор. Обратноконусовидный бор. Карборундовые головки, финир.	Гладкие, отвесные Плотное, плоское, под прямым углом к стенкам. Прямые. Гладкие, без зазубрин.
6. Создайте дополнительную площадку: а) возьмите фиссурный бор и сделайте им продольную бороздку вдоль режущего края, начиная от основной кариозной полости; б) возьмите фиссурный бор, введите его в язычную стенку основной полости и сформируйте дополнительную площадку, занимающую не менее 1/3 язычной поверхности коронки (в виде овала, треугольника, «ласточкина хвоста»), по принципам препарирования основной полости.	Условие: небольшая кариозная полость и широкий режущий край («стертый»), угол коронки зуба разрушен незначительно. Условие: обширная кариозная полость, угол коронки зуба разрушен значительно.	Глубина дополнительной площадки на 2-3 мм ниже эмалево-дентинной границы. Угол между дном основной и дополнительной площадки прямой. Губная стенка максимально сохранена.
7. Создайте ретенционные (опорные) пункты – возьмите обратноконусовидный или колесовидный бор и сделайте им насечки, ямки в стенках основной и дополнительной полости.	Обратноконусовидный, колесовидный бор.
8. Проверьте все элементы сформированной полости.	Зонда, зеркало, лупа.	См. пункты 5, 6, 7

      Анатомия клыков (dentes canini)

      Клыки являются самыми прочными и массивными среди однокорневых зубов. Располагаются они кнаружи от резцов, выступая несколько вперед из общей линии зубного ряда.

      Клык верхней челюсти (dens caninus superior). Коронка верхних клыков массивная, имеет неправильную конусовидную форму. До половины своей высоты она постепенно нарастает в толщине, а затем быстро уменьшается к режущему краю и заканчивается заостренным бугорком. Режущий край имеет вид треугольника, ограниченного тремя зубчиками. Из двух отрезков, ограниченных бугорками, медиальный – короче, образует с осью зуба больший угол и поэтому лежит более горизонтально. Латеральный отрезок (скат) – длиннее, расположен более наклонно к оси зуба.

      Благодаря неравенству углов и разнице в длине скатов, переход режущего края в контактные поверхности коронки происходит на неодинаковом расстоянии от шейки зуба: медиальный угол режущего края отстоит от шейки зуба дальше, латеральный ближе.

      Губная поверхность клыка сильно выпуклая, имеет хорошо выраженный эмалевый валик, который идет от верхушки коронки и делит губную поверхность на две фасетки. Медиальная фасетка уже латеральной и более выпукла в поперечном направлении. Небная поверхность не вогнута, как у резцов, а наоборот, сильно выпуклая и так же снабжена эмалевым валиком, подразделяющим небную поверхность на два ската, которые соответствуют медиальному и латеральному отрезку режущего края. На скатах небной поверхности имеются пологие углубления, а в некоторых случаях даже ямки. Зубной бугорок на небной поверхности клыка слабо выражен, и только изредка на его месте встречается резко выраженный бугорок. Контактные поверхности имеют, как у резцов, треугольное очертание. Но размер коронки этого зуба по контактным поверхностям оказывается настолько большим, как ни у одного из однокорневых зубов – это способствует значительной крепости и массивности клыка. Корень у верхних клыков всегда одиночный и нерасщепленный. Имеет форму конуса, слегка сдавленного с боков. В большинстве случаев он прямой, хотя нередко встречается и сильное искривление. Полость зуба клыков имеет веретенообразную форму. Корневой канал всегда широкий, наибольший его диаметр находится на уровне шейки зуба.

      Клык нижней челюсти (dens caninus inferior)

      Нижние клыки, как правило, короче и меньше верхних, особенно в отношении ширины коронки.

      Поскольку контактные поверхности у нижних клыков расположены более параллельно, расстояние между углами режущего края у них меньше, а заостренный выступ коронки выражен не так ясно.

      Губная поверхность имеет эмалевый валик, но не такой заметный, как у верхнего клыка, поэтому граница между фасетками губной поверхности не выражена. Язычная поверхность, в противоположность верхним клыкам, представляется плоской или даже слабо вогнутой, поэтому зубной бугор у них обозначается весьма отчетливо и в большинстве случаев хорошо заметен. Корень нижних клыков очень похож на корень верхних, только он несколько короче. На боковых поверхностях корня имеются глубокие продольные бороздки, а в некоторых случаях корень расщепляется в области верхушки на губную и язычную порции, и в некоторых случаев они имеют два корневых канала так же, как и нижние резцы. У клыков хорошо выражены все признаки стороны зуба.